Esta plantilla de cuestionario de admisión ofrece a los equipos de investigación clínica un formulario de inscripción de seis páginas para imprimir. Incluye consentimiento informado, datos demográficos, antecedentes de salud, hábitos, medidas iniciales, preferencias de visitas, motivos para participar y datos de contacto. Los participantes lo rellenan durante la visita de selección y el coordinador puede escanear los formularios, subirlos a PaperSurvey y revisar las respuestas reconocidas.
Qué evalúa esta encuesta
El formulario comienza con un recuadro de información sobre el estudio, una pregunta de consentimiento y espacios para la firma y la fecha, de modo que la aceptación de participar quede documentada antes de recoger los demás datos. La sección demográfica pregunta por fecha de nacimiento, género, origen étnico, raza, estado civil, estudios, empleo, altura y peso. Una tabla de diez filas recoge enfermedades frecuentes; después se pregunta por antecedentes familiares, medicamentos y suplementos actuales, alergias e intervenciones quirúrgicas recientes. Las preguntas sobre hábitos abarcan tabaco, alcohol, actividad física, ejercicio y sueño. Las medidas iniciales recogen salud general, frecuencia de síntomas, dificultad para realizar actividades cotidianas, calidad de vida y estrés. Un ejercicio de elección discreta compara dos calendarios de visitas con distinta frecuencia, duración y compensación económica para conocer qué opción prefieren los participantes; también se pregunta por disponibilidad y desplazamiento. Una sección breve explora los motivos para participar, las preocupaciones sobre el estudio y la confianza en poder asistir a todas las visitas. El formulario termina con datos de contacto, preferencias de seguimiento, un contacto de emergencia y dos espacios para comentarios.
Cómo utilizarla en papel
Imprima el cuestionario y entréguelo en una carpeta con pinza durante la visita de selección. Los participantes marcan las casillas y escriben sus respuestas con un bolígrafo azul o negro; después firman la página de consentimiento. Escanee los formularios por lotes y súbalos a PaperSurvey. El sistema reconoce las marcas mediante lectura óptica y convierte los campos manuscritos en texto para incorporarlos al panel. Revise las respuestas reconocidas antes de utilizar los datos.
Personalice esta plantilla
Cambie el nombre del estudio, adapte la lista de enfermedades a su protocolo, modifique los atributos del ejercicio de elección o añada preguntas de elegibilidad. La distribución en papel se ajusta automáticamente al editar y todas las copias siguen siendo escaneables.
Consulte el PDF de arriba o utilice esta plantilla para empezar a inscribir participantes.