Este formulario de evaluación integral de la salud permite a clínicas, consultas de atención primaria y equipos de salud laboral recoger información sobre la salud de una persona adulta en una sola sesión. Sus 63 preguntas abarcan datos personales y de contacto en caso de emergencia, salud general, antecedentes médicos, medicamentos y alergias, antecedentes familiares, síntomas actuales, hábitos y bienestar emocional. El formulario termina con los objetivos de salud de la persona y una declaración de consentimiento firmada.
Qué evalúa este cuestionario
El formulario comienza con los datos de identificación, contacto y contacto de emergencia. Después recoge una valoración de la salud general, el motivo de la consulta, la estatura y el peso. Una lista de dieciséis enfermedades, las operaciones anteriores, las revisiones de salud y las vacunas permiten conocer los antecedentes médicos. La sección de medicamentos incluye los tratamientos con receta, los productos sin receta, el cumplimiento del tratamiento, las alergias y los efectos adversos. Una tabla de antecedentes familiares indica qué familiares han tenido cada enfermedad. Se valora la intensidad de los síntomas actuales, junto con una escala de dolor y una breve tabla de dificultades en las actividades cotidianas. La sección de hábitos aborda el tabaco, el vapeo, el alcohol, la actividad física, el sueño y la alimentación. La sección de bienestar emocional pregunta por el estado de ánimo, el estrés y el interés en recibir apoyo. Para terminar, la persona indica en qué aspectos desea ayuda, añade cualquier otra información que deba conocer su equipo de atención y firma el consentimiento.
Cómo utilizarlo en papel
Entregue el formulario a los pacientes nuevos al registrarse, envíelo antes de la cita o utilícelo en revisiones anuales y reconocimientos de salud laboral. Los pacientes rellenan las casillas con un bolígrafo azul o negro, escriben en los campos de respuesta abierta y firman y fechan el consentimiento. Escanee los formularios cumplimentados por lotes y suba los archivos a PaperSurvey. La plataforma reconoce las respuestas marcadas mediante reconocimiento óptico de marcas y convierte automáticamente los campos manuscritos en texto. Así, cada evaluación llega al panel de resultados sin introducir los datos a mano.
Personalice esta plantilla
Añada el logotipo de su centro, adapte las listas de enfermedades a su especialidad o amplíe la tabla de síntomas con aspectos relevantes para sus pacientes. La distribución del formulario se ajusta automáticamente al editarlo y todas las copias impresas se pueden escanear.
Consulte la vista previa del PDF o utilice esta plantilla para empezar a recoger evaluaciones de salud.