Este formulario reúne los datos para la primera visita en cuatro páginas. Sus 39 preguntas cubren información personal, seguro, contacto de emergencia, motivo de consulta, hábitos, antecedentes personales y familiares, medicación, alergias y consentimiento firmado. Puede completarse en la sala de espera en unos diez minutos.
Qué información recoge
Para el registro se solicitan nombre completo, fecha de nacimiento, sexo, dirección, teléfono, correo electrónico, vía de contacto preferida, estado civil y necesidad de intérprete. Después se indica la forma de pago, la aseguradora, los números de póliza y de grupo, la persona titular y un contacto de emergencia. La sección de consulta pregunta cómo se conoció el centro, quién atendía al paciente anteriormente, el motivo de la visita, la duración del problema y la intensidad del dolor. Las preguntas de hábitos abarcan tabaco, alcohol, actividad física y sueño. Una tabla de antecedentes incluye catorce enfermedades o problemas frecuentes; los campos abiertos recogen operaciones, medicación y reacciones alérgicas. Otra tabla permite señalar qué familiares biológicos han presentado ciertas enfermedades. El formulario termina con una declaración de consentimiento, permiso para dejar mensajes, firma y fecha, y los datos de quien firme en nombre del paciente.
Cómo utilizarlo en papel
Entregue el formulario en un portapapeles al recibir a un nuevo paciente o deje copias en recepción. El paciente rellena las casillas y escribe con bolígrafo azul o negro, y firma al final. Recoja los formularios, escanéelos por lotes y súbalos a PaperSurvey. El sistema reconoce las marcas de respuesta y convierte automáticamente los campos manuscritos en texto. Después puede revisar los datos reconocidos y trabajar con ellos.
Cómo adaptar la plantilla
Añada el logotipo de su consulta, adapte los campos a su especialidad y quite o incorpore preguntas, por ejemplo sobre la farmacia preferida o el médico de atención primaria. La distribución de las páginas se ajusta automáticamente y los formularios siguen siendo aptos para escanear.
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