Diese Vorlage bietet Teams klinischer Studien einen vollständigen Aufnahmebogen auf sechs Druckseiten. Er behandelt die informierte Einwilligung, persönliche Angaben, Krankengeschichte, Lebensstil, Ausgangswerte, Wünsche zur Terminplanung, Teilnahmegründe und Kontaktdaten. Die Teilnehmenden füllen den Bogen beim Screeningtermin aus. Anschließend kann die Studienkoordination die Formulare scannen, in PaperSurvey hochladen und die erkannten Antworten prüfen.
Was der Fragebogen erfasst
Zu Beginn stehen Informationen zur Studie, eine Einwilligungsfrage sowie Felder für Unterschrift und Datum. Damit wird das Einverständnis zur Teilnahme dokumentiert. Der Abschnitt zu persönlichen Angaben erfasst Geburtsdatum, Geschlecht, ethnische Herkunft und Selbstzuordnung, Familienstand, Bildung, Erwerbstätigkeit, Körpergröße und Gewicht. Eine Screeningmatrix mit zehn Zeilen fragt nach häufigen Erkrankungen. Es folgen familiäre Vorerkrankungen, aktuelle Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel, Allergien und kürzlich durchgeführte Operationen. Die Fragen zum Lebensstil behandeln Tabak, Alkohol, körperliche Aktivität, Sport und Schlaf. Die Ausgangswerte umfassen den allgemeinen Gesundheitszustand, die Häufigkeit von Beschwerden, Schwierigkeiten bei Alltagsaktivitäten, Lebensqualität und Stress. Eine Auswahlaufgabe vergleicht zwei Terminpläne anhand von Besuchshäufigkeit, Besuchsdauer und Aufwandsentschädigung. Zusammen mit Fragen zu Verfügbarkeit und Anreise zeigt sie, welche Gestaltung die Teilnehmenden bevorzugen. Ein kurzer Abschnitt erfasst ihre Teilnahmegründe, mögliche Sorgen und ihre Zuversicht, alle Termine wahrnehmen zu können. Kontaktdaten, Wünsche zur weiteren Kontaktaufnahme, ein Notfallkontakt und zwei Kommentarfelder schließen den Bogen ab.
So setzen Sie den Papierfragebogen ein
Drucken Sie den Fragebogen aus und übergeben Sie ihn beim Screeningtermin auf einem Klemmbrett. Die Teilnehmenden füllen die Kästchen aus, tragen ihre Antworten mit einem blauen oder schwarzen Stift ein und unterschreiben die Einwilligungsseite. Scannen Sie die ausgefüllten Formulare stapelweise und laden Sie sie in PaperSurvey hoch. Die Software erkennt die Markierungen automatisch und wandelt handschriftliche Einträge in Text um. Prüfen Sie die erkannten Antworten im Dashboard, bevor Sie die Daten verwenden.
Vorlage anpassen
Ändern Sie den Studiennamen, passen Sie die Liste der Erkrankungen an Ihr Protokoll an, bearbeiten Sie die Merkmale der Auswahlaufgabe oder ergänzen Sie Fragen zur Eignung für die Studie. Das Drucklayout passt sich bei Änderungen automatisch an; alle gedruckten Exemplare bleiben scanbar.
Sehen Sie sich oben die PDF-Vorschau an oder nutzen Sie die Vorlage, um schon heute Studienteilnehmende aufzunehmen.