Dieser umfassende Gesundheitsfragebogen zum Ausdrucken unterstützt Kliniken, Hausarztpraxen und betriebsärztliche Teams dabei, sich einen Überblick über den Gesundheitszustand erwachsener Patienten zu verschaffen. Die 63 Fragen reichen von persönlichen Angaben und Notfallkontakten über den allgemeinen Gesundheitszustand, Vorerkrankungen, Medikamente und Allergien bis zu familiären Erkrankungen, aktuellen Beschwerden, Lebensstil und psychischem Wohlbefinden. Den Abschluss bilden persönliche Gesundheitsziele und eine unterschriebene Einwilligungserklärung.
Was der Fragebogen erfasst
Zu Beginn werden persönliche Angaben, Kontaktdaten und Notfallkontakte erfragt, anschließend der allgemeine Gesundheitszustand, der Anlass des Besuchs sowie Größe und Gewicht. Eine Liste mit 16 Erkrankungen, Angaben zu früheren Operationen, Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen ergänzen die Anamnese. Der Abschnitt zu Medikamenten erfasst verschreibungspflichtige und frei verkäufliche Präparate, die regelmäßige Einnahme, Allergien und Nebenwirkungen. In einer Tabelle zu familiären Erkrankungen lässt sich angeben, welche Angehörigen betroffen sind. Aktuelle Beschwerden werden nach ihrer Stärke beurteilt; hinzu kommen eine Schmerzskala und eine kurze Tabelle zu Einschränkungen im Alltag. Der Abschnitt zum Lebensstil umfasst Tabak, E-Zigaretten, Alkohol, Bewegung, Schlaf und Ernährung. Fragen zum psychischen Wohlbefinden erfassen Stimmung, Stress und den Wunsch nach Unterstützung. Zum Schluss wählen die Patienten aus, in welchen Bereichen sie Hilfe wünschen, ergänzen weitere wichtige Informationen und unterschreiben die Einwilligungserklärung.
So verwenden Sie den Papierfragebogen
Geben Sie den Bogen neuen Patienten bei der Anmeldung, versenden Sie ihn vor einem Termin oder nutzen Sie ihn bei jährlichen Untersuchungen und betriebsärztlichen Gesundheitschecks. Die Patienten füllen die Kästchen mit einem blauen oder schwarzen Stift aus, tragen ihre Angaben in die Freitextfelder ein und unterschreiben die Einwilligung mit Datum. Scannen Sie die ausgefüllten Bögen anschließend stapelweise und laden Sie sie in PaperSurvey hoch. Die Software erkennt markierte Antworten per optischer Markierungserkennung und wandelt handschriftliche Angaben in Text um. So stehen die Ergebnisse zur Prüfung und Auswertung bereit, ohne alle Angaben von Hand übertragen zu müssen.
Vorlage anpassen
Ergänzen Sie das Logo Ihrer Einrichtung, passen Sie die Erkrankungslisten an Ihr Fachgebiet an oder erweitern Sie die Beschwerdetabelle um Punkte, die für Ihre Patienten wichtig sind. Das Papierlayout passt sich an Ihre Änderungen an; die daraus erzeugten Druckvorlagen lassen sich weiterhin scannen.
Sehen Sie sich oben die PDF-Vorschau an oder verwenden Sie die Vorlage für Ihre nächste Gesundheitsbefragung.