Este questionário reúne, em seis páginas, os dados necessários à inscrição de participantes num estudo clínico: consentimento informado, dados pessoais, antecedentes de saúde, hábitos de vida, avaliação inicial, preferências de horário, motivos para participar e contactos. Os participantes preenchem-no na visita de seleção. A equipa pode depois digitalizar os formulários, carregá-los no PaperSurvey e verificar as respostas reconhecidas.
O que abrange o questionário
O formulário começa com informação sobre o estudo, uma pergunta de consentimento e campos para a assinatura e a data. A secção de dados pessoais recolhe a data de nascimento, o género, a origem étnica, o grupo racial, o estado civil, as habilitações, a situação profissional, a altura e o peso. Uma grelha com dez doenças frequentes é seguida de perguntas sobre antecedentes familiares, medicamentos e suplementos, alergias e intervenções recentes. As perguntas sobre hábitos de vida abordam tabaco, álcool, atividade física, exercício e sono. A avaliação inicial inclui saúde geral, frequência de sintomas, dificuldades nas atividades diárias, qualidade de vida e stress. Uma tarefa de escolha compara dois planos de visitas quanto à frequência, duração e compensação, para identificar a preferência do participante. Seguem-se perguntas sobre disponibilidade e deslocações. Uma secção breve aborda os motivos para participar, as preocupações e a confiança na capacidade de comparecer a todas as visitas. O formulário termina com contactos, preferências de acompanhamento, um contacto de emergência e dois espaços para comentários.
Como utilizar em papel
Imprima o questionário e entregue-o aos participantes numa prancheta durante a visita de seleção. Os participantes preenchem as opções e os campos com caneta azul ou preta e assinam a página de consentimento. Digitalize os formulários e carregue os ficheiros no PaperSurvey. O sistema reconhece as opções assinaladas e converte as respostas manuscritas em texto. Verifique os resultados no painel antes de os utilizar.
Personalizar este modelo
Indique o nome do estudo, adapte a lista de doenças ao protocolo, altere as características da tarefa de escolha ou acrescente perguntas de elegibilidade. A disposição na página ajusta-se automaticamente para que os exemplares impressos continuem preparados para digitalização.
Consulte a pré-visualização do PDF acima ou utilize este modelo para preparar a inscrição dos participantes.