Esta ficha reúne, em quatro páginas, os dados necessários para preparar a primeira consulta. As 39 perguntas abrangem dados pessoais, seguro, contacto de emergência, motivo da visita, hábitos de vida, antecedentes pessoais e familiares, medicação, alergias e consentimento assinado. O preenchimento na sala de espera demora cerca de dez minutos.
Que informação recolhe
A parte de inscrição pede nome completo, data de nascimento, sexo, morada, telefone, e-mail, forma de contacto preferida, estado civil e eventual necessidade de intérprete. Seguem-se a forma de pagamento, a seguradora, os números de apólice ou de beneficiário e de grupo, o titular do seguro e um contacto de emergência. A secção da consulta pergunta como a pessoa conheceu a clínica, quem a acompanhava anteriormente, o motivo da visita, há quanto tempo existe o problema e a intensidade da dor. As perguntas sobre hábitos de vida incluem tabaco, álcool, atividade física e sono. Uma grelha de antecedentes apresenta catorze problemas de saúde comuns, com campos abertos para cirurgias, internamentos, medicamentos e reações alérgicas. Outra grelha identifica os familiares consanguíneos com determinadas doenças. A ficha termina com uma declaração de consentimento, autorização para deixar mensagens, assinatura e data, e um campo para quem assine em nome do paciente.
Como utilizar em papel
Entregue a ficha num suporte de escrita aos novos pacientes à chegada ou deixe exemplares na receção. O paciente preenche os campos com caneta azul ou preta e assina no final. Recolha os formulários, digitalize-os em conjunto e carregue-os no PaperSurvey. O sistema reconhece as respostas assinaladas e converte automaticamente os campos manuscritos em texto. Pode depois rever os dados reconhecidos antes de os utilizar.
Personalizar o modelo
Adicione o logótipo da clínica, adapte os campos à sua especialidade e retire ou acrescente perguntas, por exemplo sobre a farmácia habitual ou o médico de família. A disposição das páginas ajusta-se automaticamente e os formulários continuam adequados à digitalização.
Consulte a pré-visualização do PDF acima ou utilize o modelo para a admissão de novos pacientes.