Modèle : Questionnaire sur les habitudes alimentaires

Questionnaire de 23 questions sur les habitudes alimentaires : cuisine, alimentation, fréquence de consommation, achats et dépenses hebdomadaires. À imprimer, distribuer et numériser pour analyser les réponses.

Imprimez et distribuez ce questionnaire, puis numérisez les formulaires remplis et importez-les dans PaperSurvey pour lire les réponses automatiquement. Vous pouvez aussi partager le même questionnaire en ligne. L’aperçu ci-dessous présente la version papier.

Loading preview...
Utiliser ce modèle

Copiez ce modèle dans votre compte, puis adaptez-le à vos besoins.

Ce questionnaire permet de comprendre comment les personnes achètent et préparent leurs aliments, et comment elles perçoivent leur alimentation. Il convient aux projets de santé de proximité, aux ateliers de nutrition, aux cours de cuisine et aux travaux de recherche étudiants. Ses 23 questions tiennent sur trois pages.

Ce que mesure l’enquête

Le questionnaire commence par les habitudes quotidiennes : consommation de plats à emporter ou de restauration rapide, temps consacré à préparer un dîner habituel, fréquence de cuisine à partir d’ingrédients de base et personne qui cuisine le plus à la maison. Les répondants évaluent ensuite des affirmations sur le temps, l’aisance et les compétences en cuisine, ainsi que le gaspillage alimentaire. Une rubrique sur l’alimentation et la santé aborde les régimes particuliers, les allergies et la perception de la qualité de son alimentation. Un tableau recueille la fréquence de consommation de fruits, légumes, céréales complètes, légumineuses, poisson, viande, produits laitiers, aliments à grignoter et boissons sucrées. Il est complété par des questions sur les portions de fruits et légumes, le petit-déjeuner et l’eau. La rubrique sur les achats porte sur leur fréquence et leurs lieux, les dépenses hebdomadaires, les repas sautés faute d’argent et les critères de choix. Le questionnaire se termine par l’âge, la taille du foyer et deux champs de commentaires.

Utilisation sur papier

Distribuez les formulaires pendant un cours, dans un cabinet de santé, sur un stand de marché ou lors d’un événement, ou laissez-en à l’accueil. Demandez d’utiliser un stylo bleu ou noir et de respecter les indications de réponse unique ou multiple. Recueillez les questionnaires dans une chemise ou une boîte. Numérisez-les ou photographiez-les, puis importez-les dans PaperSurvey. Le système reconnaît les réponses cochées, le montant des dépenses écrit à la main et les commentaires. Vous pouvez vérifier les données reconnues et consulter les résultats dans votre tableau de bord.

Personnaliser le modèle

Ajoutez votre logo, adaptez les tranches d’âge et reformulez les échelles de fréquence en fonction de votre public. Vous pouvez ajouter des questions sur les besoins alimentaires ou supprimer celles qui ne vous sont pas utiles. La mise en page s’adapte automatiquement.

Consultez l’aperçu PDF ci-dessus ou utilisez ce modèle pour commencer votre enquête.

Un même questionnaire sur papier et en ligne

Recueillez les réponses sur papier, en ligne ou des deux façons, puis retrouvez tous les résultats au même endroit. Ouvrir dans un nouvel onglet. Il s’agit d’un aperçu. Les réponses ne sont pas enregistrées.

Questions de ce modèle

  1. Combien de fois par semaine mangez-vous des plats à emporter ou de la restauration rapide ?
  2. En général, combien de temps consacrez-vous à la préparation et à la cuisson du dîner ?
  3. À quelle fréquence cuisinez-vous à partir d’ingrédients de base ?
  4. Qui cuisine le plus chez vous ?
  5. Dans quelle mesure êtes-vous d’accord avec ces affirmations ?
  6. Quels régimes alimentaires suivez-vous ?
  7. Avez-vous une allergie ou une intolérance alimentaire ?
  8. Si oui, quels aliments évitez-vous ?
  9. Votre alimentation vous semble-t-elle saine ?
  10. Souhaitez-vous manger plus sainement ?
  11. À quelle fréquence consommez-vous ces aliments ou boissons ?
  12. Combien de portions de fruits et légumes mangez-vous lors d’une journée habituelle ?
  13. À quelle fréquence prenez-vous un petit-déjeuner ?
  14. Combien de verres d’eau buvez-vous lors d’une journée habituelle ?
  15. À quelle fréquence faites-vous vos courses alimentaires ?
  16. Où achetez-vous la plupart de vos aliments ?
  17. **Combien votre foyer dépense-t-il environ par semaine pour l’alimentation ?**
  18. Au cours du dernier mois, avez-vous sauté un repas par manque d’argent ?
  19. Quelle importance accordez-vous à ces critères pour choisir vos aliments ?
  20. Quel âge avez-vous ?
  21. Combien de personnes vivent dans votre foyer, vous compris ?
  22. Qu’est-ce qui vous aiderait à manger plus sainement ?
  23. Souhaitez-vous ajouter quelque chose au sujet de l’alimentation ou de la cuisine ?

Lancez votre premier questionnaire avec PaperSurvey.io

Créez vos questionnaires papier, distribuez-les et analysez les réponses en toute simplicité.

Créer un compte

Essayez PaperSurvey.io gratuitement pendant 14 jours, sans carte bancaire.