Cette liste de contrôle à imprimer reprend l’organisation en trois temps de l’Organisation mondiale de la Santé pour les équipes du bloc opératoire. Le modèle de deux pages s’adresse aux chirurgiens, anesthésistes et équipes infirmières qui souhaitent disposer d’un support papier au plus près des soins, puis en exploiter les données au format numérique. Les renseignements sur l’intervention figurent en tête de formulaire. À la fin, des champs permettent d’identifier la personne qui l’a rempli et de consigner des remarques.
Ce que la liste permet de vérifier
Avant l’induction anesthésique, l’équipe confirme l’identité du patient, le site opératoire, l’intervention et le consentement. Elle vérifie aussi le marquage du site, l’appareil d’anesthésie et les médicaments, l’oxymètre de pouls, les allergies et les risques liés aux voies aériennes, à l’inhalation et à la perte de sang. Avant l’incision cutanée, l’équipe se présente et confirme à nouveau l’identité du patient et le site de l’incision. Elle vérifie le délai d’administration de l’antibioprophylaxie, les événements critiques anticipés par la chirurgie, l’anesthésie et les soins infirmiers, ainsi que la disponibilité des images nécessaires. Avant la sortie du bloc, le personnel infirmier confirme oralement le nom de l’intervention, le comptage des instruments, compresses et aiguilles, l’étiquetage des prélèvements et les éventuels problèmes de matériel. L’équipe précise également les points essentiels pour la récupération et la prise en charge postopératoire.
Utilisation sur papier
Imprimez une fiche par intervention et gardez-la sur le porte-documents de l’équipe d’anesthésie ou de l’infirmier circulant. Passez les étapes en revue à voix haute avec l’équipe au moment prévu et marquez chaque point après confirmation, avec un stylo bleu ou noir. À la fin du programme opératoire, rassemblez les fiches, numérisez-les ou photographiez-les, puis importez-les dans PaperSurvey. Les marques sont automatiquement converties en données structurées.
Personnalisation du modèle
Ajoutez le logo de l’établissement et adaptez avec l’équipe les formulations, les intitulés des étapes et les réponses aux protocoles locaux. Vous pouvez ajouter des points complémentaires. Les modifications doivent préserver les vérifications essentielles de sécurité et être testées en équipe avant utilisation. La mise en page s’ajuste automatiquement après chaque modification. Cette liste n’a pas vocation à être exhaustive.
Consultez l’aperçu PDF ci-dessus ou utilisez le modèle pour consigner vos vérifications de sécurité.