Ce questionnaire d’inclusion réunit sur six pages les informations nécessaires à l’inscription des participants à une étude clinique : consentement, profil, antécédents médicaux, mode de vie, état de santé initial, préférences de calendrier, motivations et coordonnées. Les participants le remplissent lors de la visite de sélection. L’équipe peut ensuite numériser les formulaires, les importer dans PaperSurvey et vérifier les réponses reconnues.
Ce que couvre le questionnaire
Le formulaire commence par une présentation de l’étude, une question de consentement et des champs pour la signature et la date. Il recueille ensuite la date de naissance, le genre, les origines, la situation familiale, le niveau d’études, la situation professionnelle, la taille et le poids. Une grille de dix affections courantes est suivie de questions sur les antécédents familiaux, les médicaments et compléments alimentaires, les allergies et les interventions récentes. La partie consacrée au mode de vie aborde le tabac, l’alcool, l’activité physique, l’exercice et le sommeil. L’évaluation initiale porte sur la santé générale, la fréquence des symptômes, les difficultés dans les activités quotidiennes, la qualité de vie et le stress. Un exercice de choix compare deux calendriers selon la fréquence et la durée des visites ainsi que l’indemnisation, puis des questions précisent les disponibilités et les déplacements. Une courte section explore les motivations, les inquiétudes et la capacité à assister à toutes les visites. Les coordonnées, les préférences de suivi, un contact d’urgence et deux espaces de commentaire complètent le formulaire.
Utilisation sur papier
Imprimez le questionnaire et remettez-le aux participants sur une planchette lors de la visite de sélection. Ils remplissent les cases et les champs au stylo bleu ou noir, puis signent la page de consentement. Numérisez les formulaires et importez les fichiers dans PaperSurvey. Le système détecte les cases cochées et convertit les réponses manuscrites en texte. Vérifiez les réponses reconnues dans le tableau de bord avant de les exploiter.
Personnaliser ce modèle
Indiquez le nom de l’étude, adaptez la liste des affections au protocole, modifiez les caractéristiques de l’exercice de choix ou ajoutez des questions d’éligibilité. La mise en page s’ajuste automatiquement pour que les exemplaires imprimés restent numérisables.
Consultez l’aperçu PDF ci-dessus ou utilisez ce modèle pour préparer l’accueil de vos participants.