Ce questionnaire de santé pour adultes permet aux cabinets médicaux, aux cliniques et aux équipes de santé au travail de recueillir une vue d'ensemble de la santé du patient. Ses huit pages comprennent 63 questions, des coordonnées et contacts d'urgence jusqu'aux antécédents, aux traitements, aux symptômes, aux habitudes de vie et au bien-être psychologique. Il se termine par les objectifs de santé et une déclaration de consentement à signer.
Ce que recueille ce formulaire
Le questionnaire commence par l'identité, les coordonnées et la personne à prévenir en cas d'urgence. Il aborde ensuite l'état de santé général, le motif du bilan, la taille et le poids. Une liste de 16 affections, les opérations passées, les examens de prévention et les vaccinations complètent les antécédents. La partie sur les médicaments couvre les traitements prescrits ou pris sans ordonnance, les oublis, les allergies et les effets indésirables. Une grille précise quels membres de la famille ont présenté certaines maladies.
Les symptômes actuels sont évalués selon leur intensité, avec une échelle de douleur et une grille sur les difficultés au quotidien. Les habitudes de vie incluent le tabac, le vapotage, l'alcool, l'activité physique, le sommeil et l'alimentation. La partie consacrée au bien-être psychologique aborde l'humeur, le stress et le souhait d'être accompagné. Le patient indique ensuite ses priorités, ajoute toute information utile à l'équipe soignante et signe la déclaration de consentement.
Utilisation sur papier
Remettez le formulaire aux nouveaux patients lors de leur inscription, envoyez-le avant une consultation ou utilisez-le pour un bilan annuel ou de santé au travail. Le patient remplit les cases au stylo bleu ou noir, complète les champs libres, puis signe et date la dernière partie. Numérisez les formulaires et importez les fichiers dans PaperSurvey. Le système reconnaît les réponses cochées et convertit les champs manuscrits en texte, sans saisie manuelle.
Personnaliser ce modèle
Ajoutez le logo de votre établissement, adaptez la liste des affections à votre spécialité ou complétez la grille des symptômes selon les besoins de vos patients. La mise en page s'ajuste automatiquement et les exemplaires imprimés restent lisibles par le système.
Consultez l'aperçu PDF ci-dessus ou utilisez ce modèle pour commencer à recueillir les bilans.