Modèle : Votre avis sur la vie dans la résidence

Enquête auprès des résidents : 23 questions sur l’équipe, les soins, le cadre de vie, les repas, les activités et les choix du quotidien. Imprimez, distribuez et numérisez les réponses.

Imprimez et distribuez ce questionnaire, puis numérisez les formulaires remplis et importez-les dans PaperSurvey pour lire les réponses automatiquement. Vous pouvez aussi partager le même questionnaire en ligne. L’aperçu ci-dessous présente la version papier.

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Utiliser ce modèle

Copiez ce modèle dans votre compte, puis adaptez-le à vos besoins.

Ce questionnaire permet aux résidents de donner leur avis sur la vie quotidienne grâce à des questions simples et à des caractères de grande taille. Il s’adresse aux maisons de retraite et aux établissements pour personnes âgées qui souhaitent écouter directement les personnes accompagnées, dans le respect de leur dignité. Le modèle compte 23 questions sur cinq pages, principalement sous forme de tableaux courts avec les réponses Oui, Parfois ou Non.

Ce que le questionnaire évalue

Les questions portent sur les dimensions du quotidien : équipe et accompagnement, soins personnels et santé, chambre et établissement, bien-être, tranquillité, repas, activités, choix personnels, visites et famille, informations, services de santé et autres prestations. Une courte partie sur l’arrivée propose Oui, Non ou Je ne sais pas. Des échelles allant de Mauvais à Excellent évaluent les équipes, les installations et les repas. La satisfaction générale et la recommandation fournissent des indicateurs à suivre dans le temps. Deux champs libres permettent de dire ce qui est apprécié et ce qui devrait changer.

Utilisation sur papier

Laissez à chaque personne le temps de répondre à son rythme. Vous pouvez aussi proposer le questionnaire lors d’une visite du professionnel référent ou d’une rencontre familiale, pour qu’une aide soit disponible si nécessaire. Demandez d’utiliser un stylo bleu ou noir et de marquer un cercle par ligne. Recueillez les formulaires dans une boîte fermée afin de préserver la confidentialité. Numérisez-les ensuite et importez-les dans PaperSurvey. Les réponses sont reconnues automatiquement et peuvent être vérifiées avant l’analyse.

Personnaliser le modèle

Ajoutez le logo de l’établissement, adaptez les échelles et reformulez les questions selon vos pratiques d’accompagnement. Vous pouvez ajouter ou retirer des parties entières. La mise en page des tableaux et des pages s’ajuste automatiquement.

Consultez l’aperçu PDF ci-dessus ou utilisez le modèle pour recueillir les avis.

Un même questionnaire sur papier et en ligne

Recueillez les réponses sur papier, en ligne ou des deux façons, puis retrouvez tous les résultats au même endroit. Ouvrir dans un nouvel onglet. Il s’agit d’un aperçu. Les réponses ne sont pas enregistrées.

Questions de ce modèle

  1. Répondez à ces questions sur l’équipe qui s’occupe de vous.
  2. Comment évaluez-vous le travail de chaque équipe ?
  3. Répondez à ces questions sur vos soins personnels.
  4. Répondez à ces questions sur votre lieu de vie.
  5. Comment évaluez-vous chacun de ces espaces et services ?
  6. Répondez à ces questions sur votre bien-être.
  7. Répondez à ces questions sur le bruit et les relations avec les autres.
  8. Répondez à ces questions sur les repas.
  9. Comment évaluez-vous chaque repas ?
  10. Répondez à ces questions sur les activités.
  11. Quelles activités aimeriez-vous voir proposées plus souvent ?
  12. Repensez au moment de votre arrivée dans l’établissement.
  13. Répondez à ces questions sur les décisions que vous pouvez prendre.
  14. Répondez à ces questions sur les liens avec vos proches.
  15. Répondez à ces questions sur les informations et vos préoccupations.
  16. Répondez à ces questions sur les services utilisés.
  17. Dans l’ensemble, êtes-vous satisfait(e) de la vie ici ?
  18. Quelle est la probabilité que vous recommandiez cet établissement à un ami ou à un proche ?
  19. Depuis combien de temps vivez-vous ici ?
  20. Quel âge avez-vous ?
  21. Quelqu’un vous a-t-il aidé à remplir ce formulaire ?
  22. Qu’appréciez-vous le plus dans la vie ici ?
  23. Que souhaitez-vous nous voir changer ou améliorer ?

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