Ce formulaire rassemble sur quatre pages les renseignements utiles à une première consultation. Ses 39 questions couvrent l’identité, l’assurance, la personne à prévenir en cas d’urgence, le motif de consultation, les habitudes de vie, les antécédents personnels et familiaux, les traitements, les allergies et un consentement signé. Il se remplit en une dizaine de minutes dans la salle d’attente.
Les renseignements recueillis
La partie administrative demande le nom complet, la date de naissance, le sexe, l’adresse, le téléphone, l’e-mail, le mode de contact préféré, la situation familiale et le besoin éventuel d’un interprète. Viennent ensuite le mode de paiement, l’assureur, les numéros de contrat ou d’adhérent et de groupe, le titulaire de l’assurance et un contact d’urgence. La partie consultation précise comment la personne a connu le cabinet, son ancien médecin, le motif de la visite, la durée du problème et l’intensité de la douleur. De courtes questions abordent le tabac, l’alcool, l’activité physique et le sommeil. Un tableau d’antécédents comprend quatorze affections courantes, avec des champs libres pour les opérations, les médicaments et les réactions allergiques. Un autre tableau indique quels membres de la famille biologique ont présenté certaines maladies. Le formulaire se termine par une déclaration de consentement, l’autorisation de laisser des messages, une signature et une date, ainsi que les coordonnées de la personne qui signerait à la place du patient.
Utilisation sur papier
Remettez le formulaire sur un support rigide à l’arrivée des nouveaux patients ou laissez-en des exemplaires à l’accueil. La personne remplit les cases, écrit au stylo bleu ou noir et signe à la fin. Regroupez les formulaires remplis, numérisez-les et importez-les dans PaperSurvey. Le système reconnaît les marques de réponse et convertit automatiquement les champs manuscrits en texte. Vous pouvez ensuite vérifier les données reconnues avant de les exploiter.
Personnaliser le modèle
Ajoutez le logo du cabinet et adaptez les champs à votre spécialité. Retirez les questions inutiles ou ajoutez-en, par exemple sur la pharmacie habituelle ou le médecin traitant. La mise en page s’ajuste automatiquement et les formulaires restent adaptés à la numérisation.
Consultez l’aperçu PDF ci-dessus ou utilisez ce modèle pour accueillir de nouveaux patients.