Modèle : Questionnaire de sortie d’hôpital

Questionnaire de sortie d’hôpital en 21 questions sur les soins, les consignes de sortie, les médicaments, les retards, le retour à domicile et le respect du patient.

Imprimez et distribuez ce questionnaire, puis numérisez les formulaires remplis et importez-les dans PaperSurvey pour lire les réponses automatiquement. Vous pouvez aussi partager le même questionnaire en ligne. L’aperçu ci-dessous présente la version papier.

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Utiliser ce modèle

Copiez ce modèle dans votre compte, puis adaptez-le à vos besoins.

Ce questionnaire à imprimer aide les services hospitaliers et les équipes chargées des sorties à recueillir l’avis sincère des patients avant leur départ. Ses 21 questions réparties sur trois pages touchent aussi les personnes qui ne consultent ni leurs e-mails ni leur portail patient. Il se remplit en environ cinq minutes, au lit du patient ou au poste de soins.

Ce que mesure ce questionnaire

Le questionnaire suit le parcours du patient, du service jusqu’à la sortie. Il commence par le service, la durée du séjour et le type d’admission, puis aborde les soins reçus : explications sur l’état de santé et le traitement, participation aux décisions, soulagement de la douleur, respect de la dignité et de l’intimité, et rapidité de l’aide apportée. Il permet aussi d’évaluer les soins infirmiers et médicaux, la propreté, les repas et le calme la nuit. La partie consacrée à la sortie vérifie la compréhension des consignes, des médicaments, des effets indésirables, des symptômes à surveiller, des soins à domicile et des rendez-vous de suivi. Elle porte également sur les consignes écrites, le délai d’annonce de la sortie, les retards et l’aide à domicile. Une courte partie aborde les médicaments remis, le transport, l’implication des proches ou aidants et les visites à domicile. Une appréciation générale et la probabilité de recommander l’hôpital fournissent des indicateurs faciles à suivre dans le temps. Les champs libres permettent de remercier des membres du personnel par leur nom et d’indiquer les points positifs ou les améliorations souhaitées.

Utilisation sur papier

Remettez le questionnaire pendant la préparation des documents de sortie ou laissez des exemplaires au poste de soins avec une boîte de dépôt. Les patients remplissent les cases avec un stylo bleu ou noir. Rassemblez les formulaires, numérisez-les par lots et importez les fichiers dans PaperSurvey. Le logiciel reconnaît les réponses cochées et convertit automatiquement les commentaires manuscrits en texte. Les résultats apparaissent dans votre tableau de bord sans saisie manuelle.

Personnaliser le modèle

Ajoutez le logo de votre établissement et adaptez les formulations à votre service ou à votre spécialité. Vous pouvez ajouter ou retirer des questions sur les explications concernant les médicaments, le suivi ou le transport. La mise en page s’ajuste automatiquement lors des modifications et chaque exemplaire imprimé reste compatible avec la numérisation.

Consultez l’aperçu PDF ci-dessus ou utilisez ce modèle pour recueillir des avis sur la sortie d’hôpital.

Un même questionnaire sur papier et en ligne

Recueillez les réponses sur papier, en ligne ou des deux façons, puis retrouvez tous les résultats au même endroit. Ouvrir dans un nouvel onglet. Il s’agit d’un aperçu. Les réponses ne sont pas enregistrées.

Questions de ce modèle

  1. Quel service quittez-vous ?
  2. Combien de nuits avez-vous passées à l’hôpital ?
  3. Votre entrée à l’hôpital était-elle programmée, en urgence ou liée à un transfert ?
  4. Dans quelle mesure êtes-vous d’accord avec ces affirmations sur vos soins ?
  5. Comment évaluez-vous la qualité des services et conditions suivants ?
  6. Dans quelle mesure êtes-vous d’accord avec ces affirmations sur votre sortie ?
  7. Vous a-t-on remis des consignes écrites à emporter chez vous ?
  8. Combien de temps à l’avance vous a-t-on annoncé votre sortie ?
  9. Votre sortie a-t-elle été retardée ?
  10. Aurez-vous l’aide nécessaire à domicile ?
  11. Avez-vous reçu les médicaments nécessaires avant votre départ ?
  12. Comment rentrez-vous chez vous ?
  13. Le personnel a-t-il parlé avec votre famille ou votre aidant de l’aide dont vous aurez besoin ?
  14. Des visites à domicile par un infirmier, un thérapeute ou un autre service ont-elles été organisées ?
  15. Dans l’ensemble, comment jugez-vous les soins reçus pendant votre séjour ?
  16. Quelle est la probabilité que vous recommandiez cet hôpital à vos proches ?
  17. Quel âge avez-vous ?
  18. Qui remplit ce formulaire ?
  19. Souhaitez-vous remercier un membre du personnel en particulier ? Indiquez son nom.
  20. Qu’avons-nous bien fait ?
  21. Qu’aurions-nous pu mieux faire ?

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