Ce questionnaire sur les habitudes tabagiques s’adresse aux équipes de recherche, de prévention et d’accompagnement à l’arrêt qui souhaitent recueillir des réponses sur papier. Formulé sans jugement, il comprend 26 questions sur les habitudes, les opinions, les tentatives d’arrêt, le vapotage et les espaces sans tabac, réparties sur trois pages à imprimer.
Ce que ce questionnaire évalue
Le questionnaire commence par quelques informations générales : âge, genre, niveau d’études et état de santé perçu. Il distingue les personnes qui fument actuellement, celles qui ont arrêté et celles qui n’ont jamais fumé. Les questions suivantes portent sur les produits consommés, le nombre de cigarettes par jour, l’âge de début, le délai entre le réveil et la première cigarette, ainsi que les lieux et les moments habituels de consommation. Une grille explore le plaisir, le coût, les habitudes et les effets sur la santé tels que la personne les perçoit. La partie sur l’arrêt aborde les conseils reçus d’un professionnel de santé, les tentatives et les méthodes utilisées, l’envie d’arrêter, l’importance accordée à cet objectif, la confiance en sa capacité à y parvenir et le soutien souhaité. Une courte section sur le vapotage et une grille sur les espaces sans tabac — notamment le domicile, les voitures transportant des enfants et les aires de jeux — complètent le questionnaire, qui se termine par un champ de commentaires.
Comment l’utiliser sur papier
Distribuez le formulaire en consultation, lors d’une séance d’aide à l’arrêt, d’un événement de prévention ou à l’entrée dans une étude. Demandez aux participants de remplir entièrement les cases au stylo bleu ou noir. Récupérez les pages, scannez-les ou photographiez-les, puis importez-les dans PaperSurvey. Le système lit automatiquement les réponses marquées et rassemble les résultats.
Personnalisez ce modèle
Ajoutez le logo de votre organisation, adaptez les tranches de consommation ou les libellés des échelles, et modifiez les affirmations des grilles pour les faire correspondre à votre protocole. Vous pouvez aussi traduire le formulaire ou retirer les questions inutiles. La mise en page s’adapte automatiquement aux changements.
Consultez l’aperçu PDF ci-dessus ou utilisez ce modèle pour commencer à recueillir des réponses.