Dieser Aufnahmebogen bündelt die Angaben für den ersten Praxisbesuch auf vier Seiten. Die 39 Fragen erfassen persönliche Daten, Versicherung, Notfallkontakt, Besuchsgrund, Lebensgewohnheiten, eigene und familiäre Krankengeschichte, Medikamente, Allergien und eine unterschriebene Einwilligung. Das Ausfüllen im Wartezimmer dauert etwa zehn Minuten.
Welche Angaben der Bogen erfasst
Zur Registrierung werden Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Adresse, Telefonnummer, E-Mail-Adresse, bevorzugter Kontaktweg, Familienstand und ein möglicher Dolmetschbedarf abgefragt. Es folgen Angaben zur Bezahlung, zum Versicherer, zur Versicherungs- oder Mitgliedsnummer, zur Gruppennummer und zur versicherungsnehmenden Person sowie ein Notfallkontakt. Der Besuchsteil fragt nach der Empfehlung für die Praxis, der bisherigen ärztlichen Betreuung, dem Anliegen, der Dauer der Beschwerden und der Schmerzstärke. Kurze Fragen zu Lebensgewohnheiten betreffen Tabak, Alkohol, Bewegung und Schlaf. Eine Tabelle zur Krankengeschichte enthält vierzehn häufige Erkrankungen beziehungsweise Beschwerden. Freitextfelder erfassen Operationen, Medikamente und allergische Reaktionen. Eine weitere Tabelle fragt nach Erkrankungen bei Blutsverwandten. Den Abschluss bilden Einwilligung, Erlaubnis für Terminmitteilungen, Unterschrift und Datum sowie Angaben zu einer gegebenenfalls stellvertretend unterschreibenden Person.
Verwendung auf Papier
Geben Sie neuen Patienten den Bogen bei der Anmeldung auf einem Klemmbrett oder legen Sie Exemplare am Empfang aus. Die Antwortfelder werden mit einem blauen oder schwarzen Stift ausgefüllt und der Bogen anschließend unterschrieben. Scannen Sie die ausgefüllten Formulare gesammelt und laden Sie sie in PaperSurvey hoch. Markierte Antworten werden optisch erkannt und handschriftliche Felder automatisch in Text umgewandelt. Sie können die erkannten Angaben anschließend prüfen und weiterverarbeiten.
Vorlage anpassen
Ergänzen Sie Ihr Praxislogo und passen Sie die Formulierungen an Ihr Fachgebiet an. Fügen Sie bei Bedarf Fragen zur bevorzugten Apotheke oder zur hausärztlichen Betreuung hinzu und entfernen Sie nicht benötigte Felder. Das Drucklayout passt sich automatisch an und bleibt scanbar.
Sehen Sie sich oben die PDF-Vorschau an oder verwenden Sie die Vorlage für die Aufnahme neuer Patienten.