Šablonas: Klinikinio tyrimo dalyvio pradinė anketa

50 klausimų tyrimo dalyvio anketa: sutikimas, demografiniai duomenys, sveikatos istorija, gyvensena, pradiniai rodikliai, dalyvavimo motyvai ir kontaktai.

Išspausdinkite ir išdalykite paruoštą anketą. Nuskenuokite užpildytus lapus ir įkelkite į PaperSurvey, kad atsakymai būtų atpažinti automatiškai. Tą pačią anketą galite platinti ir internetu. Toliau rodoma popierinė versija.

Loading preview...
Naudoti šį šabloną

Nukopijuokite šabloną į savo paskyrą ir pritaikykite jį pagal poreikius.

Ši šešių puslapių anketa padeda klinikinių tyrimų komandoms surinkti duomenis registruojant dalyvius. Ji apima informuotą sutikimą, demografinius duomenis, sveikatos istoriją, gyvenseną, pradinius rodiklius, pageidavimus dėl vizitų grafiko, dalyvavimo motyvus ir kontaktus. Dalyviai ją užpildo per atrankos vizitą, o koordinatorius gali nuskaityti formas ir patikrinti „PaperSurvey“ atpažintus atsakymus.

Kas registruojama šioje anketoje

Formos pradžioje pateikiama informacija apie tyrimą, klausimas dėl sutikimo ir vieta parašui bei datai. Taip užfiksuojamas sutikimas dalyvauti. Demografinėje dalyje įrašoma gimimo data, lytis, etninė kilmė, rasė, šeiminė padėtis, išsilavinimas, užimtumas, ūgis ir svoris. Dešimties eilučių lentelėje klausiama apie dažnas ligas, o toliau – apie šeimos ligų istoriją, vartojamus vaistus ir papildus, alergijas bei nesenas operacijas. Gyvensenos klausimai apima tabaką, alkoholį, fizinį aktyvumą, mankštą ir miegą. Pradiniai rodikliai apibūdina bendrą sveikatą, simptomų dažnumą, kasdienės veiklos sunkumus, gyvenimo kokybę ir stresą. Pasirinkimo užduotyje lyginami du vizitų grafikai pagal vizitų dažnumą, trukmę ir kompensaciją, kad būtų galima nustatyti dalyviui priimtinesnį variantą. Greta pateikiami klausimai apie patogų vizitų laiką ir kelionę. Trumpa dalis apie dalyvavimą atskleidžia motyvus, nerimą keliančius tyrimo aspektus ir pasitikėjimą savo galimybe atvykti į visus vizitus. Formos pabaigoje pateikiami kontaktai, bendravimo pageidavimai, asmens, su kuriuo susisiekti nelaimės atveju, duomenys ir du laukai pastaboms.

Kaip naudoti popierinę anketą

Atspausdinkite anketą ir per atrankos vizitą įteikite ją dalyviui ant rašymo lentelės su spaustuku. Dalyvis mėlynu arba juodu rašikliu užtušuoja pasirinktus atsakymų laukelius, įrašo atsakymus ir pasirašo sutikimo dalį. Užpildytas anketas nuskenuokite kartu ir įkelkite į PaperSurvey: „PaperSurvey“ atpažįsta pažymėtus atsakymus, o ranka įrašytus atsakymus paverčia tekstu. Prieš naudodami duomenis patikrinkite atpažintus atsakymus paskyroje.

Pritaikykite šabloną

Pakeiskite tyrimo pavadinimą, pritaikykite ligų sąrašą tyrimo protokolui, redaguokite pasirinkimo užduoties sąlygas arba pridėkite tinkamumo dalyvauti klausimų. Redaguojant popierinės anketos išdėstymas prisitaiko automatiškai, o atspausdintus egzempliorius ir toliau galima nuskaityti.

Peržiūrėkite aukščiau pateiktą PDF arba naudokite šį šabloną ir pasiruoškite registruoti tyrimo dalyvius.

Ta pati anketa popieriuje ir internetu

Rinkite atsakymus popierinėmis anketomis, internetu arba abiem būdais. Visi rezultatai bus vienoje vietoje. Atidaryti naujame skirtuke. Tai tik peržiūra. Atsakymai neišsaugomi.

Šablono klausimai

  1. Dalyvio kodas (suteikia tyrimo darbuotojai)
  2. Ar sutinkate dalyvauti šiame tyrime?
  3. Šiandienos data
  4. Dalyvio parašas
  5. Gimimo data
  6. Jūsų lytis
  7. Ar esate ispanų arba Lotynų Amerikos kilmės?
  8. Kaip apibūdintumėte savo rasę?
  9. Kokia jūsų šeiminė padėtis?
  10. Kokį aukščiausią išsilavinimą esate įgiję?
  11. Kuo šiuo metu užsiimate?
  12. **Ūgis coliais**
  13. **Svoris svarais**
  14. Ar jums kada nors buvo nustatyta arba gydyta kuri nors iš šių ligų?
  15. Pažymėkite, kuriems jūsų šeimos nariams buvo nustatytos šios ligos.
  16. Išvardykite visus šiuo metu vartojamus vaistus ir papildus. Jei žinote, nurodykite ir dozes.
  17. Kam esate alergiški? Taip pat nurodykite, kokios operacijos jums buvo atliktos ar dėl ko gydėtės ligoninėje per pastaruosius penkerius metus.
  18. Nurodykite, ar šie teiginiai jums tinka.
  19. Ar šiuo metu rūkote arba vartojate tabako gaminius?
  20. Kaip dažnai vartojate alkoholį?
  21. Kiek paprastai judate ar sportuojate?
  22. **Kiek dienų per savaitę mankštinatės**
  23. **Kiek valandų miegate per naktį**
  24. Kaip apskritai vertinate savo sveikatą?
  25. Kaip dažnai per pastarąsias keturias savaites jautėte šiuos simptomus?
  26. Kiek sunku jums atlikti šiuos veiksmus?
  27. Kaip apskritai vertinate savo gyvenimo kokybę per pastarąjį mėnesį?
  28. Kiek streso patyrėte per pastarąjį mėnesį?
  29. Dažnumas Vizito trukmė Kompensacija
  30. Kuriomis dienomis paprastai galėtumėte atvykti į tyrimo vizitus?
  31. Kada jums patogiausia atvykti?
  32. Kaip paprastai atvyktumėte į tyrimo vizitus?
  33. Kaip toli gyvenate nuo tyrimo vietos?
  34. Ar galėtumėte kai kuriuos tyrimo klausimynus užpildyti internetu namuose?
  35. Dėl kokių pagrindinių priežasčių norėtumėte dalyvauti šiame tyrime?
  36. Kiek nerimo jums kelia šie dalykai?
  37. Kiek esate tikri, kad galėsite atvykti į visus numatytus vizitus?
  38. Ar ateityje galime su jumis susisiekti dėl kitų tyrimų, kuriuose galėtumėte dalyvauti?
  39. Telefono numeris
  40. El. pašto adresas
  41. Kaip norėtumėte, kad tyrimo komanda su jumis susisiektų?
  42. Kada geriausia su jumis susisiekti?
  43. Ar galime palikti balso arba SMS žinutę, jei nepavyktų su jumis susisiekti tiesiogiai?
  44. Kaip pirmą kartą sužinojote apie šį tyrimą?
  45. Ar tyrimui pasibaigus norėtumėte gauti rezultatų santrauką?
  46. Kontaktinio asmens nelaimės atveju vardas ir pavardė
  47. Ryšys su kontaktiniu asmeniu
  48. Kontaktinio asmens nelaimės atveju telefono numeris
  49. Ar yra kas nors, ką tyrimo komanda turėtų žinoti prieš pirmą jūsų vizitą?
  50. Ko norėtumėte paklausti tyrimo komandos?

Pradėkite dirbti su PaperSurvey.io

Lengvai kurkite ir platinkite popierines anketas bei analizuokite atsakymus.

Sukurti paskyrą

Išbandykite PaperSurvey.io nemokamai 14 dienų. Mokėjimo kortelės nereikia.