PaperSurvey.io

Šablonas: Išsamus sveikatos vertinimas

Išsamaus sveikatos vertinimo anketa: 63 klausimai apie ligas, vaistus, šeimos sveikatos istoriją, simptomus, gyvenseną, emocinę savijautą ir sutikimą dėl duomenų naudojimo.

Klausimų: 63LithuanianSveikatos priežiūra ir globos įstaigos

Išspausdinkite ir išdalykite paruoštą anketą. Nuskenuokite užpildytus lapus ir įkelkite į PaperSurvey, kad atsakymai būtų atpažinti automatiškai. Tą pačią anketą galite platinti ir internetu. Toliau rodoma popierinė versija.

Loading preview...
Naudoti šį šabloną

Nukopijuokite šabloną į savo paskyrą ir pritaikykite jį pagal poreikius.

Ši spausdinama išsamaus sveikatos vertinimo anketa skirta klinikoms, šeimos medicinos įstaigoms ir profesinės sveikatos specialistams. Ji padeda vienu kartu surinkti išsamią informaciją apie suaugusio paciento sveikatą. 63 klausimai apima asmens duomenis, kontaktus nelaimės atveju, bendrą sveikatos būklę, ligas, vaistus ir alergijas, šeimos sveikatos istoriją, dabartinius simptomus, gyvenseną ir emocinę savijautą. Pabaigoje pacientas nurodo sveikatos tikslus ir pasirašo sutikimą.

Kokią informaciją padeda surinkti ši anketa

Pradžioje pateikiami klausimai apie tapatybę, kontaktinius duomenis ir asmenį, su kuriuo susisiekti nelaimės atveju. Toliau klausiama apie bendrą sveikatos būklę, apsilankymo priežastį, ūgį ir svorį. Ligos istorijos dalyje yra 16 būklių sąrašas, klausimai apie operacijas, profilaktinius tyrimus ir skiepus. Vaistų dalyje nurodomi receptiniai bei nereceptiniai preparatai, jų vartojimo reguliarumas, alergijos ir šalutinis poveikis. Šeimos sveikatos istorijos lentelėje pažymima, kurie giminaičiai sirgo nurodytomis ligomis. Dabartiniai simptomai vertinami pagal stiprumą; taip pat pateikiama skausmo skalė ir trumpa kasdienės veiklos sunkumų lentelė. Gyvensenos dalis apima tabaką, elektronines cigaretes, alkoholį, fizinį aktyvumą, miegą ir mitybą. Emocinės savijautos dalyje klausiama apie nuotaiką, stresą ir pagalbos poreikį. Pabaigoje pacientai pasirenka sritis, kuriose norėtų pagalbos, pateikia papildomų pastabų sveikatos priežiūros komandai ir pasirašo sutikimą.

Kaip naudoti popierinę anketą

Duokite anketą naujiems pacientams registruojantis, išsiųskite prieš vizitą arba naudokite per kasmetines ir profesinės sveikatos patikras. Pacientai mėlynu arba juodu rašikliu pažymi atsakymus, užpildo atvirus laukus, pasirašo ir nurodo datą sutikimo dalyje. Užpildytas anketas nuskenuokite kartu ir įkelkite į PaperSurvey. PaperSurvey optiškai atpažįsta pažymėtus atsakymus ir automatiškai paverčia ranka rašytus įrašus tekstu, todėl duomenys pasiekia rezultatų skydelį be rankinio perrašymo.

Kaip pritaikyti šabloną

Pridėkite klinikos logotipą, pritaikykite ligų sąrašą pagal savo specializaciją arba papildykite simptomų lentelę jūsų pacientams aktualiais klausimais. Redaguojant popierinės anketos išdėstymas prisitaiko automatiškai, o atspausdintus egzempliorius ir toliau galima nuskaityti.

Peržiūrėkite aukščiau pateiktą PDF arba naudokite šį šabloną ir pradėkite rinkti sveikatos vertinimo duomenis.

Ta pati anketa popieriuje ir internetu

Rinkite atsakymus popierinėmis anketomis, internetu arba abiem būdais. Visi rezultatai bus vienoje vietoje. Atidaryti naujame skirtuke. Tai tik peržiūra. Atsakymai neišsaugomi.

Šablono klausimai

  1. Vardas ir pavardė
  2. Gimimo data
  3. Lytis
  4. Gyvenamosios vietos adresas
  5. **Sveikatos kortelės arba draudimo numeris**
  6. **Profesija**
  7. **Telefono numeris**
  8. **El. pašto adresas**
  9. Kuo šiuo metu užsiimate?
  10. Ar per apsilankymus jums reikalingas vertėjas?
  11. Asmens, su kuriuo susisiekti nelaimės atveju, vardas ir pavardė
  12. **Ryšys su jumis**
  13. **Šio asmens telefono numeris**
  14. Jūsų gydytojas arba šeimos medicinos įstaiga
  15. Kaip norėtumėte gauti informaciją apie savo sveikatą ir gydymą?
  16. Kaip apskritai vertinate savo sveikatą?
  17. Kodėl šiandien tikrinatės sveikatą?
  18. Kada paskutinį kartą lankėtės pas gydytoją?
  19. **Ūgis, cm**
  20. **Svoris, kg**
  21. Kas šiuo metu labiausiai neramina dėl jūsų sveikatos?
  22. Ar jums kada nors buvo diagnozuota kuri nors iš šių ligų ar būklių?
  23. Kokių kitų ligų ar sveikatos sutrikimų jums buvo nustatyta?
  24. Kokios operacijos jums buvo atliktos ir dėl ko gydėtės ligoninėje? Nurodykite metus.
  25. Kada paskutinį kartą jums buvo atlikti šie tyrimai ar patikros?
  26. Nuo kurių ligų skiepijotės per pastaruosius 10 metų?
  27. Ar reguliariai vartojate receptinių vaistų?
  28. Kokius vaistus vartojate? Nurodykite dozes ir kaip dažnai juos vartojate.
  29. Kokius nereceptinius vaistus ar papildus vartojate?
  30. Kaip dažnai pamirštate vartoti vaistus?
  31. Ar esate alergiški kam nors iš šio sąrašo?
  32. Aprašykite kiekvieną alergiją ir pasireiškusią reakciją
  33. Ar nešiojatės adrenalino autoinjektorių?
  34. Ar vaistas jums kada nors sukėlė stiprų šalutinį poveikį?
  35. Kas paprastai rūpinasi jūsų vaistais ir jų vartojimu?
  36. Vaistinės, kurioje paprastai lankotės, pavadinimas
  37. Kurie jūsų kraujo giminaičiai sirgo šiomis ligomis ar turėjo šių sutrikimų?
  38. Nurodykite, kam ir kokia liga buvo nustatyta bei kiek metų tuo metu buvo tam žmogui.
  39. Ar jūsų tėvai dar gyvi?
  40. Kiek žinote apie savo šeimos narių ligas?
  41. Ar kuris nors artimas giminaitis staiga ar netikėtai mirė nesulaukęs 50 metų?
  42. Ar kam nors jūsų šeimoje diagnozuota paveldima liga?
  43. Kaip stipriai per pastarąjį mėnesį jus vargino šie simptomai?
  44. Kada maždaug prasidėjo labiausiai jus varginantis simptomas?
  45. Kiek vidutiniškai skaudėjo per pastarąją savaitę?
  46. Kiek jums sunku atlikti toliau nurodytus veiksmus?
  47. Ar rūkote arba vartojate tabako gaminius?
  48. Ar naudojate elektronines cigaretes?
  49. Kaip dažnai vartojate alkoholinius gėrimus?
  50. Kiek alkoholinių gėrimų porcijų paprastai išgeriate tą dieną, kai vartojate alkoholį?
  51. Kiek dienų per savaitę esate fiziškai aktyvūs bent 30 minučių?
  52. Kiek valandų paprastai miegate naktį?
  53. Kaip dažnai tai darote arba taip jaučiatės?
  54. Pažymėkite, kaip dažnai per pastarąsias dvi savaites taip jautėtės.
  55. Kaip apskritai įvertintumėte savo savijautą šiandien?
  56. Kaip šiuo metu sekasi susitvarkyti su stresu?
  57. Ar norėtumėte su kuo nors pasikalbėti apie savo psichikos sveikatą?
  58. Kuriose srityse labiausiai norėtumėte pagalbos?
  59. Ar esate pasirengę keisti įpročius, kad pagerintumėte savo sveikatą?
  60. Ką dar norėtumėte pasakyti jus gydantiems specialistams?
  61. Ar sutinkate dalytis šia informacija su kitais, kurie jus gydo ar prižiūri?
  62. Paciento parašas
  63. Pasirašymo data

Pradėkite dirbti su PaperSurvey.io

Lengvai kurkite ir platinkite popierines anketas bei analizuokite atsakymus.

Sukurti paskyrą

Išbandykite PaperSurvey.io nemokamai 14 dienų. Mokėjimo kortelės nereikia.