この6ページの質問票は、臨床研究に参加する方の受付に必要な情報をまとめて確認できるテンプレートです。説明を受けたうえでの同意、基本情報、病歴、生活習慣、開始時の健康状態、来院日程の希望、参加理由、連絡先を収集します。参加希望者にスクリーニング来院時に記入してもらい、回収後は用紙をスキャンしてPaperSurveyにアップロードし、読み取った回答を確認できます。
質問票の内容
冒頭に研究の説明、参加への同意を確認する質問、署名欄と日付欄があります。基本情報では、生年月日、ジェンダー、民族的背景、人種、婚姻状況、学歴、就業状況、身長、体重を確認します。10項目の病歴表に続き、家族の病歴、使用中の薬やサプリメント、アレルギー、最近の手術を尋ねます。生活習慣の質問は、たばこ、飲酒、身体活動、運動、睡眠を扱います。開始時の評価では、全体的な健康状態、症状の頻度、日常生活の難しさ、生活の質、ストレスを確認します。選択課題では、来院頻度、所要時間、謝礼が異なる2つの日程案を比較し、希望する案を選んでもらいます。その後に、都合のよい日時と交通手段を尋ねます。参加理由、不安に感じること、すべての来院日に参加できる見通しを確認し、連絡先、連絡方法の希望、緊急連絡先、2つの自由記述欄で締めくくります。
紙での使い方
質問票を印刷し、スクリーニング来院時にクリップボードと一緒に渡してください。参加者は青または黒のペンで回答欄を塗りつぶし、記述欄を記入して、同意のページに署名します。回収した用紙をまとめてスキャンし、PaperSurveyにアップロードすると、マークを読み取り、手書きの回答をテキストに変換します。データを使う前に、管理画面で読み取り結果を確認してください。
テンプレートの調整
研究名を変更し、研究計画に合わせて疾患の一覧や選択課題の条件を調整したり、参加条件を確認する質問を追加したりできます。編集に合わせて紙面が自動調整され、スキャンできる形式が保たれます。
上のPDFプレビューをご覧いただくか、このテンプレートを使って参加受付の準備を始めてください。