診療所、病院、産業保健の担当者が、成人の健康状態を幅広く把握するための8ページの問診票です。全63問で、本人情報と緊急連絡先から、現在の健康状態、病歴、服薬、アレルギー、家族歴、症状、生活習慣、心の健康まで確認できます。最後に、健康上の目標と署名付きの同意事項を記入します。
確認できる内容
最初に本人情報、連絡先、緊急連絡先を記入し、全体的な健康状態、受診目的、身長、体重を尋ねます。16項目の病歴チェックに加え、手術・入院歴、健診や検査、予防接種の状況を確認します。薬については、処方薬、市販品、飲み忘れ、アレルギー、副作用を記録します。家族歴の表では、どの血縁者に病気があったかを選択できます。
現在の症状は程度別に回答し、痛みの尺度と日常生活の困りごとも確認します。生活習慣では喫煙、電子たばこ、飲酒、運動、睡眠、食生活を尋ねます。心の健康については気分、ストレス、相談の希望を確認します。支援を希望する分野や医療者に伝えたいことを記入し、同意欄に署名して完了です。
紙で使用する方法
初診の受付時に配布するほか、予約前の郵送、年1回の健康確認、職場の健康相談にも使えます。青または黒のペンで回答欄を塗りつぶし、自由記述欄を記入したうえで、同意欄に署名と日付を記入してもらいます。記入済み用紙をまとめてスキャンし、PaperSurveyにアップロードすると、マークを読み取り、手書きの回答をテキストに変換するため、手入力せずに結果を確認できます。
テンプレートの調整
医療機関のロゴを入れたり、診療科に合わせて病名の一覧を調整したり、対象となる患者さんに必要な症状を追加したりできます。編集内容に合わせて印刷レイアウトが自動で調整され、印刷した用紙は引き続き読み取りに対応します。
上のPDFプレビューを確認するか、このテンプレートを使って問診を始めてください。