Este cuestionario permite a clínicas, equipos de salud laboral y coordinadores de estudios registrar el estado de salud de cada paciente antes de una visita. Sus 41 preguntas en cuatro páginas recogen datos personales, constantes vitales, viajes, síntomas, hábitos y antecedentes para disponer de un registro uniforme.
Qué recoge el cuestionario
Empieza con nombre, fecha de nacimiento, edad, sexo, origen étnico, grupo sanguíneo, teléfonos de contacto y necesidad de intérprete. Después solicita temperatura, altura, peso, tensión arterial y pulso, además de viajes recientes y contacto con personas procedentes de una zona con un brote o con fiebre. La sección de síntomas pregunta cómo se encuentra el paciente hoy y, si tuvo gripe durante el último año, cuántos días duró cada síntoma. Los hábitos incluyen salud general, tabaco, alcohol, actividad física y sueño. Los antecedentes recogen enfermedades crónicas, como asma, diabetes y cardiopatías, ingresos, operaciones, vacunación contra la gripe, medicación y alergias. Al final hay un espacio para comentarios, una declaración firmada y una sección reservada al personal.
Cómo utilizarlo en papel
Entregue el formulario al registrarse, en la sala de espera o en un puesto de evaluación de salud. Pida que se utilice bolígrafo azul o negro y que las respuestas se marquen con claridad. Escanee los formularios y súbalos a PaperSurvey. El sistema reconoce las marcas y las anotaciones manuscritas, que pueden revisarse antes del análisis.
Cómo adaptar la plantilla
Añada el logotipo de la clínica y adapte las listas de síntomas y enfermedades a su especialidad. Puede reformular o eliminar preguntas que no correspondan, añadir campos de seguimiento y cambiar las unidades de medida. La distribución de la página se ajusta automáticamente a los cambios.
Consulte la vista previa del PDF de arriba o utilice la plantilla para empezar a recoger respuestas.