Dieser Fragebogen hilft Praxen, betriebsärztlichen Teams und Studienkoordinatoren, den Gesundheitszustand vor einem Termin einheitlich zu erfassen. Die 41 Fragen auf vier Seiten betreffen Patientendaten, Vitalwerte, Reisen, Beschwerden, Lebensgewohnheiten und Vorerkrankungen.
Was der Fragebogen erfasst
Zu Beginn werden Name, Geburtsdatum, Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Blutgruppe, Telefonnummern und der Bedarf an einer Dolmetscherin oder einem Dolmetscher erfragt. Es folgen Temperatur, Größe, Gewicht, Blutdruck und Puls sowie Fragen zu Reisen und Kontakten mit Personen aus einem Ausbruchsgebiet oder mit Fieber. Der Abschnitt zu Beschwerden fragt nach dem heutigen Befinden und der Dauer einzelner Symptome bei einer Grippeerkrankung im vergangenen Jahr. Weitere Fragen betreffen allgemeine Gesundheit, Tabak, Alkohol, Bewegung und Schlaf. Erfasst werden außerdem chronische Erkrankungen wie Asthma, Diabetes und Herzkrankheiten, Krankenhausaufenthalte, Operationen, Grippeimpfung, Medikamente und Allergien. Den Abschluss bilden ein Kommentarfeld, eine unterschriebene Erklärung und ein Bereich für das Praxispersonal.
Verwendung auf Papier
Geben Sie den Bogen bei der Anmeldung, im Wartezimmer oder an einer Untersuchungsstation aus. Bitten Sie darum, die Antworten mit einem blauen oder schwarzen Stift deutlich einzutragen. Scannen Sie die ausgefüllten Bögen und laden Sie sie in PaperSurvey hoch. Markierungen und handschriftliche Angaben werden automatisch erkannt und können vor der Auswertung geprüft werden.
Vorlage anpassen
Fügen Sie Ihr Praxislogo ein und passen Sie die Listen mit Beschwerden und Erkrankungen an Ihr Fachgebiet an. Nicht benötigte Fragen lassen sich ändern oder entfernen. Sie können weitere Felder ergänzen und Maßeinheiten ändern. Das Drucklayout passt sich automatisch an.
Sehen Sie sich oben die PDF-Vorschau an oder verwenden Sie die Vorlage für Ihre nächste Befragung.