Este questionário permite a clínicas, equipas de saúde ocupacional e coordenadores de estudos registar o estado de saúde de cada pessoa antes de uma visita. Reúne dados pessoais, sinais vitais, viagens, sintomas, hábitos e antecedentes em 41 perguntas distribuídas por quatro páginas, criando um registo consistente para cada paciente.
O que permite registar
Começa pelo nome, data de nascimento, idade, sexo, origem étnica, grupo sanguíneo, números de contacto e necessidade de intérprete. Seguem-se temperatura, altura, peso, tensão arterial e pulso, bem como viagens recentes e contacto com pessoas provenientes de uma zona com um surto ou com febre. A secção de sintomas pergunta como a pessoa se sente hoje e, caso tenha tido gripe no último ano, quantos dias durou cada sintoma. Os hábitos abrangem saúde geral, tabaco, álcool, atividade física e sono. Os antecedentes incluem doenças crónicas, como asma, diabetes e doenças cardíacas, internamentos, cirurgias, vacinação contra a gripe, medicamentos e alergias. O formulário termina com um campo para comentários, uma declaração assinada e uma secção reservada ao pessoal da clínica.
Como utilizar em papel
Entregue o questionário na receção, na sala de espera ou num posto de rastreio. Peça que seja preenchido com caneta azul ou preta e respostas bem assinaladas. Digitalize os formulários e carregue-os no PaperSurvey. As marcações e as notas manuscritas são reconhecidas automaticamente e podem ser revistas antes da análise.
Personalizar o modelo
Adicione o logótipo da clínica e adapte as listas de sintomas e doenças à sua especialidade. Pode reformular ou eliminar perguntas, acrescentar campos de seguimento e alterar unidades de medida. A disposição das páginas ajusta-se automaticamente às alterações.
Consulte a pré-visualização do PDF acima ou utilize este modelo para começar a recolher respostas.