Szablon: PHQ-9: przesiewowa ocena depresji

PHQ-9 do druku w PDF: dziewięć oryginalnych pozycji w tabeli, pytanie o trudności w codziennym życiu oraz pola na nazwisko, datę i wynik obliczony przez personel.

Wydrukuj i rozdaj ankietę, a potem zeskanuj wypełnione formularze i prześlij je do PaperSurvey, aby automatycznie odczytać odpowiedzi. Ten sam kwestionariusz możesz udostępnić online. Poniżej pokazujemy wersję papierową.

Loading preview...
Użyj tego szablonu

Skopiuj szablon na swoje konto i dostosuj go do potrzeb.

Ten szablon PHQ-9 do druku daje specjalistom gotowy do skanowania formularz przesiewowej oceny objawów depresji. Zawiera dziewięć niezmienionych pozycji Kwestionariusza Zdrowia Pacjenta, pytanie o trudności, pola na dane i datę oraz miejsce na wynik obliczony przez personel. Mieści się na jednej stronie, a wypełnienie zajmuje około dwóch minut.

Co pozwala ocenić kwestionariusz

PHQ-9 służy do wykrywania objawów depresyjnych i oceny ich nasilenia w ostatnich dwóch tygodniach. Dziewięć pozycji odpowiada kryteriom diagnostycznym zaburzeń depresyjnych i dotyczy nastroju, snu, energii, apetytu, koncentracji, samooceny, zmian psychoruchowych i myśli o samookaleczeniu. Końcowe pytanie określa wpływ problemów na pracę, obowiązki domowe i relacje. Personel wpisuje wynik od 0 do 27 punktów; obok znajduje się krótka instrukcja obliczania wyniku.

Jak korzystać z wersji papierowej

Wręcz formularz w poczekalni, przy przyjęciu lub podczas wizyty w podstawowej opiece zdrowotnej albo poradni zdrowia psychicznego. Pacjent wypełnia pola niebieskim lub czarnym długopisem i oddaje kartkę w recepcji. Zeskanuj zebrane formularze partiami i prześlij skany do PaperSurvey. System odczytuje zaznaczone odpowiedzi i pokazuje wyniki w panelu bez ręcznego przepisywania.

Dostosowanie szablonu

Dodaj logo placówki lub pola takie jak identyfikator pacjenta i data urodzenia. Dla innych języków wybierz odpowiednią wersję kwestionariusza. Zachowaj dokładne brzmienie dziewięciu pozycji, aby utrzymać właściwości narzędzia. Układ automatycznie dostosowuje się podczas edycji, a każdy wydruk nadal nadaje się do skanowania.

PHQ-9 opracowali dr Robert L. Spitzer, dr Janet B.W. Williams, dr Kurt Kroenke i współpracownicy dzięki grantowi edukacyjnemu firmy Pfizer Inc. Powielanie, tłumaczenie, prezentowanie i rozpowszechnianie nie wymaga zezwolenia.

Obejrzyj podgląd PDF powyżej lub użyj szablonu, aby przeprowadzić badanie przesiewowe na papierze.

Polska wersja PHQ-9 opublikowana przez PHQ Screeners.

Jeden szablon na papierze i online

Zbieraj odpowiedzi na papierze, online lub na oba sposoby i przechowuj wszystkie wyniki w jednym miejscu. Otwórz w nowej karcie. To tylko podgląd. Odpowiedzi nie są zapisywane.

Pytania w tym szablonie

  1. **Imię i nazwisko**
  2. Data
  3. Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni dokuczały Panu/Pani następujące problemy?
  4. Jeżeli zaznaczył/-a Pan/Pani którekolwiek z problemów, jak bardzo utrudniły one Panu/Pani wykonywanie pracy, zajmowanie się domem lub relacje z innymi ludźmi?
  5. Wynik łączny (0–27)
  6. Sprawdzone przez

Zacznij korzystać z PaperSurvey.io

Przygotuj ankietę na papierze, rozdaj ją respondentom i analizuj wyniki bez ręcznego przepisywania.

Załóż konto

Wypróbuj PaperSurvey.io bezpłatnie przez 14 dni. Karta płatnicza nie jest wymagana.