Szablon: Ankieta przy wypisie ze szpitala

Ankieta przy wypisie ze szpitala: 21 pytań o opiekę na oddziale, zalecenia, leki, opóźnienia, powrót do domu i poszanowanie godności pacjenta.

Wydrukuj i rozdaj ankietę, a potem zeskanuj wypełnione formularze i prześlij je do PaperSurvey, aby automatycznie odczytać odpowiedzi. Ten sam kwestionariusz możesz udostępnić online. Poniżej pokazujemy wersję papierową.

Loading preview...
Użyj tego szablonu

Skopiuj szablon na swoje konto i dostosuj go do potrzeb.

Ta ankieta do druku pomaga oddziałom i zespołom organizującym wypisy zbierać szczere opinie pacjentów przed opuszczeniem szpitala. Zawiera 21 pytań na trzech stronach i dociera również do osób, które nie korzystają z poczty elektronicznej ani portalu pacjenta. Wypełnienie jej przy łóżku lub w punkcie pielęgniarskim zajmuje około pięciu minut.

Co pozwala ocenić ankieta

Kwestionariusz obejmuje doświadczenia od pobytu na oddziale po wyjście ze szpitala. Na początku pyta o oddział, długość pobytu i tryb przyjęcia. Następnie dotyczy opieki: jasności wyjaśnień o stanie zdrowia i leczeniu, udziału w decyzjach, łagodzenia bólu, poszanowania godności i prywatności oraz szybkości udzielania pomocy. Pacjenci oceniają też opiekę pielęgniarską i lekarską, czystość, posiłki i ciszę w nocy. Część dotycząca wypisu sprawdza zrozumienie zaleceń, leków, działań niepożądanych, niepokojących objawów, samoopieki i wizyt kontrolnych. Pyta również o pisemne zalecenia, wyprzedzenie, z jakim zapowiedziano wypis, opóźnienia i pomoc w domu. Krótka część o powrocie do domu obejmuje leki, transport, udział bliskich lub opiekunów oraz wizyty domowe. Ocena ogólna i prawdopodobieństwo polecenia szpitala dają proste wskaźniki do śledzenia zmian. W komentarzach pacjenci mogą podziękować konkretnym pracownikom oraz wskazać mocne strony i potrzebne usprawnienia.

Jak korzystać z wersji papierowej

Wręcz ankietę podczas przygotowywania dokumentów wypisowych lub zostaw formularze w punkcie pielęgniarskim wraz ze skrzynką na odpowiedzi. Pacjenci wypełniają pola niebieskim lub czarnym długopisem. Zeskanuj zebrane ankiety partiami i prześlij pliki do PaperSurvey. Program rozpoznaje zaznaczone odpowiedzi i automatycznie zamienia odręczne komentarze na tekst. Wyniki pojawiają się w panelu bez ręcznego przepisywania danych.

Dostosowanie szablonu

Dodaj logo szpitala i dopasuj sformułowania do oddziału lub specjalności. Możesz dodawać i usuwać pytania o wyjaśnienie sposobu przyjmowania leków, wizyty kontrolne czy transport. Układ do druku dostosowuje się automatycznie podczas edycji, a każdy wydruk nadal nadaje się do skanowania.

Obejrzyj podgląd PDF powyżej lub użyj szablonu, aby zacząć zbierać opinie pacjentów przy wypisie.

Jeden szablon na papierze i online

Zbieraj odpowiedzi na papierze, online lub na oba sposoby i przechowuj wszystkie wyniki w jednym miejscu. Otwórz w nowej karcie. To tylko podgląd. Odpowiedzi nie są zapisywane.

Pytania w tym szablonie

  1. Który oddział opuszczasz?
  2. Ile nocy trwał Twój pobyt w szpitalu?
  3. Jak trafiłeś(-aś) do szpitala?
  4. Na ile zgadzasz się z poniższymi stwierdzeniami o opiece?
  5. Jak oceniasz poniższe aspekty?
  6. Na ile zgadzasz się z poniższymi stwierdzeniami o wypisie?
  7. Czy przy wypisie przekazano Ci pisemne zalecenia do domu?
  8. Z jakim wyprzedzeniem poinformowano Cię o wypisie?
  9. Czy wypis się opóźnił?
  10. Czy w domu będziesz mieć potrzebną pomoc?
  11. Czy przed wyjściem przekazano Ci potrzebne leki?
  12. Jak wrócisz do domu?
  13. Czy personel omówił z rodziną lub opiekunem potrzebną Ci pomoc?
  14. Czy zorganizowano wizyty domowe pielęgniarki, terapeuty lub innego pracownika opieki?
  15. Jak ogólnie oceniasz opiekę podczas pobytu?
  16. Jak prawdopodobne jest, że polecisz ten szpital rodzinie lub znajomym?
  17. Ile masz lat?
  18. Kto wypełnia tę ankietę?
  19. Czy chcesz podziękować konkretnej osobie z personelu? Podaj jej imię lub nazwisko.
  20. Co zrobiliśmy dobrze?
  21. Co mogliśmy zrobić lepiej?

Zacznij korzystać z PaperSurvey.io

Przygotuj ankietę na papierze, rozdaj ją respondentom i analizuj wyniki bez ręcznego przepisywania.

Załóż konto

Wypróbuj PaperSurvey.io bezpłatnie przez 14 dni. Karta płatnicza nie jest wymagana.