Ten ośmiostronicowy kwestionariusz dla dorosłych pozwala przychodniom, gabinetom lekarskim i zespołom medycyny pracy zebrać szeroki obraz zdrowia pacjenta. Zawiera 63 pytania: od danych osobowych i kontaktu w nagłym przypadku, przez stan zdrowia, przebyte choroby, leki, alergie i wywiad rodzinny, po obecne objawy, styl życia i samopoczucie psychiczne. Na końcu pacjent wskazuje cele zdrowotne i podpisuje oświadczenie o zgodzie.
Co obejmuje formularz
Pierwsza część zbiera dane identyfikacyjne, kontaktowe i dane osoby do powiadomienia. Dalej znajdują się pytania o ogólny stan zdrowia, powód oceny, wzrost i masę ciała. Lista 16 chorób, operacje i hospitalizacje, badania kontrolne oraz szczepienia uzupełniają wywiad medyczny. Część dotycząca leków obejmuje preparaty na receptę i bez recepty, pomijanie dawek, alergie oraz działania niepożądane. Tabela wywiadu rodzinnego wskazuje, u których krewnych wystąpiły poszczególne choroby.
Aktualne objawy są oceniane według nasilenia, z dodatkową skalą bólu i pytaniami o trudności w codziennym funkcjonowaniu. Część dotycząca stylu życia obejmuje tytoń, e-papierosy, alkohol, aktywność, sen i odżywianie. Pytania o zdrowie psychiczne dotyczą nastroju, stresu i chęci uzyskania wsparcia. Pacjent wybiera obszary, w których potrzebuje pomocy, dodaje informacje dla zespołu medycznego i podpisuje zgodę.
Jak korzystać z formularza na papierze
Wręcz formularz nowemu pacjentowi podczas rejestracji, wyślij go przed wizytą albo wykorzystaj podczas corocznej oceny zdrowia lub badań medycyny pracy. Pacjent zamalowuje wybrane pola niebieskim lub czarnym długopisem, uzupełnia odpowiedzi otwarte oraz podpisuje i datuje oświadczenie. Zeskanuj formularze i prześlij pliki do PaperSurvey. PaperSurvey automatycznie odczyta zaznaczenia i zamieni pismo odręczne na tekst, dzięki czemu wyniki trafią do panelu bez ręcznego przepisywania.
Dostosowanie szablonu
Dodaj logo placówki, dopasuj listę chorób do specjalizacji lub rozszerz tabelę objawów o pozycje istotne dla Twoich pacjentów. Układ stron dostosowuje się do zmian, a wydrukowane egzemplarze nadal nadają się do automatycznego odczytu.
Obejrzyj podgląd PDF powyżej lub użyj tego szablonu, aby rozpocząć zbieranie wywiadów.