Szablon: Ankieta o paleniu tytoniu

26 pytań o palenie tytoniu, postawy, próby rzucenia palenia, e-papierosy i miejsca wolne od dymu. Wydrukuj formularze, zbierz odpowiedzi i prześlij skany do PaperSurvey.

Wydrukuj i rozdaj ankietę, a potem zeskanuj wypełnione formularze i prześlij je do PaperSurvey, aby automatycznie odczytać odpowiedzi. Ten sam kwestionariusz możesz udostępnić online. Poniżej pokazujemy wersję papierową.

Loading preview...
Użyj tego szablonu

Skopiuj szablon na swoje konto i dostosuj go do potrzeb.

Ten neutralnie sformułowany kwestionariusz pomaga badaczom, zespołom zdrowia publicznego i programom wsparcia w rzucaniu palenia zbierać odpowiedzi na papierze. Na trzech stronach zawiera 26 pytań o palenie tytoniu, postawy, próby rzucenia palenia, używanie e-papierosów i miejsca wolne od dymu.

Co obejmuje ankieta

Na początku znajdują się krótkie pytania o wiek, płeć, wykształcenie i ogólną ocenę zdrowia. Następnie uczestnik określa, czy obecnie pali, palił wcześniej czy nigdy nie palił. Osoby palące podają rodzaj używanych produktów, typową liczbę papierosów dziennie, wiek rozpoczęcia regularnego palenia, czas od przebudzenia do pierwszego papierosa oraz miejsca i sytuacje, w których palą. Tabela stwierdzeń bada osobiste odczucia związane z przyjemnością, kosztami, rutyną i zdrowiem. Część o zdrowiu i rzucaniu palenia dotyczy porad otrzymanych od lekarza lub personelu pielęgniarskiego, prób zaprzestania palenia i zastosowanych metod, gotowości do rzucenia, znaczenia tego celu, wiary we własne możliwości i oczekiwanego wsparcia. Krótka część o e-papierosach oraz tabela dotycząca miejsc wolnych od dymu — w tym domu, samochodów z dziećmi i placów zabaw — uzupełniają formularz. Na końcu jest miejsce na komentarz.

Jak korzystać z wersji papierowej

Rozdaj formularze w przychodni, podczas spotkania programu rzucania palenia, wydarzenia prozdrowotnego lub przy przyjęciu do badania. Poproś o zamalowanie całych wybranych pól niebieskim lub czarnym długopisem. Zbierz wypełnione strony, zeskanuj je lub sfotografuj i prześlij do PaperSurvey. System automatycznie odczyta zaznaczone odpowiedzi i zestawi wyniki.

Dostosuj szablon

Dodaj logo organizacji, dostosuj przedziały liczby wypalanych papierosów lub opisy skali i zmień stwierdzenia w tabelach zgodnie z protokołem badania. Możesz też przetłumaczyć formularz lub usunąć niepotrzebne pytania. Układ automatycznie dostosowuje się do zmian treści.

Obejrzyj podgląd PDF powyżej lub użyj szablonu, aby rozpocząć zbieranie odpowiedzi.

Jeden szablon na papierze i online

Zbieraj odpowiedzi na papierze, online lub na oba sposoby i przechowuj wszystkie wyniki w jednym miejscu. Otwórz w nowej karcie. To tylko podgląd. Odpowiedzi nie są zapisywane.

Pytania w tym szablonie

  1. Do jakiej grupy wiekowej należysz?
  2. Jaka jest Twoja płeć?
  3. Jakie masz wykształcenie?
  4. Jak ogólnie oceniasz swoje zdrowie?
  5. Czy obecnie palisz tytoń?
  6. Co zwykle palisz?
  7. Ile papierosów zwykle wypalasz dziennie?
  8. W jakim wieku zacząłeś(-aś) regularnie palić?
  9. Ile czasu po przebudzeniu wypalasz pierwszego papierosa?
  10. Gdzie zwykle palisz?
  11. W jakich sytuacjach najczęściej palisz?
  12. W jakim stopniu zgadzasz się z tymi stwierdzeniami o swoim paleniu?
  13. Czy w ostatnich 12 miesiącach lekarz, pielęgniarka lub pielęgniarz radzili Ci rzucić palenie?
  14. Czy w ostatnich 12 miesiącach próbowałeś(-aś) rzucić palenie?
  15. Z czego korzystałeś(-aś), próbując ograniczyć lub rzucić palenie?
  16. Czy chcesz rzucić palenie?
  17. Jak ważne jest dla Ciebie rzucenie palenia?
  18. Na ile wierzysz, że udałoby Ci się rzucić palenie, gdybyś się na to zdecydował(a)?
  19. Co najbardziej pomogłoby Ci rzucić palenie?
  20. Czy kiedykolwiek używałeś(-aś) e-papierosa?
  21. Jeśli obecnie używasz e-papierosa, jak często to robisz?
  22. Dlaczego zacząłeś(-aś) używać e-papierosów?
  23. Czy ktoś, z kim mieszkasz, pali?
  24. Czy wolno palić wewnątrz Twojego domu?
  25. W jakim stopniu zgadzasz się, że w tych miejscach palenie powinno być zabronione?
  26. Czy chcesz powiedzieć nam coś jeszcze o paleniu lub jego rzucaniu?

Zacznij korzystać z PaperSurvey.io

Przygotuj ankietę na papierze, rozdaj ją respondentom i analizuj wyniki bez ręcznego przepisywania.

Załóż konto

Wypróbuj PaperSurvey.io bezpłatnie przez 14 dni. Karta płatnicza nie jest wymagana.