この印刷用チェックリストは、世界保健機関（WHO）が示す、手術室での3段階の安全確認に沿って構成しています。全2ページのテンプレートで、外科医、麻酔科医、看護師が診療の場で紙に記録し、その後データとして取り込めます。冒頭に患者と手術の情報、末尾に記入者と備考の欄があります。
確認する内容
麻酔導入前には、患者本人、手術部位、術式、同意を確認します。手術部位のマーキング、麻酔器と薬剤、パルスオキシメータ、アレルギー、気道確保困難、誤嚥、出血のリスクも確認します。皮膚切開前のタイムアウトでは、チーム全員の自己紹介、患者と切開部位の確認、予防的抗菌薬の投与時刻を確認し、外科医、麻酔科医、看護チームが予想する重大な問題を共有します。必要な画像が表示されているかも確認します。退室前には、看護師が実施した術式、器械・ガーゼ・針のカウント、検体ラベル、機器の問題を口頭で確認し、チームで回復と術後管理の重要事項を共有します。
紙での使い方
手術ごとに1部印刷し、麻酔担当者または外回り看護師のクリップボードに用意します。各段階の適切なタイミングで項目を声に出して確認し、確認できた項目を青または黒のペンで記入してください。予定の手術が終了したら用紙を回収し、スキャンまたは撮影してPaperSurveyにアップロードします。記入したマークが自動で構造化データに変換されます。
テンプレートの調整
病院のロゴを追加し、施設の手順に合わせて項目の表現、段階の名称、回答の選択肢をチームで検討できます。必要に応じて項目を追加してください。変更の際は重要な安全確認を維持し、運用前にチームで試して確かめます。編集後はレイアウトが自動調整されます。このチェックリストは、あらゆる確認事項を網羅するものではありません。
上のPDFプレビューで内容を確認し、安全確認の記録にお使いください。