入居者が日々の暮らしについて伝えやすいよう、平易な質問と大きめの文字で作成したアンケートです。介護施設や高齢者向け住宅で、本人の気持ちを尊重しながら直接意見を聞くために使えます。全5ページ、23問で、主に「はい」「時々」「いいえ」から選ぶ短い表で構成しています。
確認できること
職員の対応、身の回りの介助と健康、居室と施設、気持ち、静かさ、食事、活動、自分で選べること、家族や面会者との交流、情報共有、医療などのサービスを尋ねます。入居時の対応については「はい」「いいえ」「わからない」で回答します。職種ごとの対応、設備、食事は「悪い」から「すばらしい」までの5段階で評価します。全体的な満足度と人に勧めたいかどうかの評価を継続的に比較でき、2つの自由記述欄で気に入っている点や改善してほしい点を聞けます。
紙での使い方
印刷して配り、入居者が自分のペースで回答できるようにします。担当職員の訪問時や家族との面談時に渡すと、希望に応じて記入を手伝えます。青または黒のペンを使い、各行で丸を1つ選んでもらいます。プライバシーに配慮し、閉じた回収箱で集めてください。スキャンした用紙をPaperSurveyにアップロードすると回答が自動で読み取られ、分析前に確認できます。
施設に合わせた編集
施設のロゴを追加したり、評価尺度や質問文をケアの方針に合わせて変更したりできます。項目のまとまりごとの追加・削除も可能です。編集内容に合わせて表とページの配置が自動調整されます。
上のPDFプレビューを確認するか、このテンプレートを使って意見を集めてみてください。