初めて受診する患者さんの情報を、全4ページにまとめて記入してもらう問診票です。39問で、基本情報、保険、緊急連絡先、受診理由、生活習慣、本人と家族の病歴、服薬、アレルギー、署名付きの同意を確認します。待合室での記入時間は約10分です。
記入する情報
登録欄では、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、メールアドレス、希望する連絡方法、婚姻状況、通訳の必要性を尋ねます。続いて、支払方法、保険者、保険証券番号または加入者番号、団体番号、主契約者、緊急連絡先を記入します。受診に関する欄では、当院を知ったきっかけ、以前の担当医、主な受診理由、症状の続いている期間、痛みの強さを確認します。生活習慣の質問は、たばこ、飲酒、身体活動、睡眠を扱います。病歴の表には14種類の病気や健康上の問題があり、手術・入院、薬、アレルギー反応は自由記述で補足できます。家族歴の表では、各病気を経験した血縁者を選びます。最後に、同意文、連絡メッセージを残すことへの許可、患者の署名と日付、代理で署名する人の情報を記入します。
紙での使い方
初診の受付時にクリップボードと一緒に渡すか、受付に用紙を用意しておきます。患者さんには青または黒のペンで回答欄を塗りつぶし、文字を記入して、最後に署名してもらいます。回収した用紙をまとめてスキャンし、PaperSurveyへアップロードしてください。選択欄のマークを読み取り、手書き欄も自動でテキスト化します。読み取り結果を確認したうえでデータを利用できます。
テンプレートの調整
医療機関のロゴを追加し、診療科に合わせて項目を書き換えられます。希望する薬局やかかりつけ医などの質問を追加したり、不要な項目を削除したりできます。編集に合わせて印刷レイアウトが調整され、スキャンできる形式が保たれます。
上のPDFプレビューを確認するか、このテンプレートを初診受付にご利用ください。