Ce questionnaire imprimable permet aux cabinets, aux équipes de santé au travail et aux coordinateurs d’études de recueillir les informations de santé avant une visite. Il réunit les coordonnées, les constantes, les voyages récents, les symptômes, les habitudes et les antécédents en 41 questions sur quatre pages, pour obtenir un dossier homogène pour chaque patient.
Informations recueillies
Le formulaire commence par le nom, la date de naissance, l’âge, le sexe, l’origine ethnique, le groupe sanguin, les numéros de contact et le besoin d’un interprète. Il relève ensuite la température, la taille, le poids, la tension artérielle et le pouls, ainsi que les voyages récents et les contacts avec des personnes provenant d’une zone touchée par une épidémie ou présentant de la fièvre. La partie sur les symptômes porte sur l’état du jour et, en cas de grippe au cours de l’année écoulée, sur la durée de chaque symptôme. Les habitudes abordées sont la santé générale, le tabac, l’alcool, l’activité physique et le sommeil. Les antécédents comprennent les maladies chroniques, dont l’asthme, le diabète et les maladies cardiaques, les hospitalisations, les opérations, la vaccination antigrippale, les médicaments et les allergies. Le formulaire se termine par un commentaire libre, une déclaration signée et une partie réservée au personnel.
Utilisation sur papier
Distribuez le questionnaire à l’accueil, dans la salle d’attente ou lors d’un bilan de santé. Demandez aux patients d’utiliser un stylo bleu ou noir et de marquer clairement leurs réponses. Numérisez les formulaires et importez-les dans PaperSurvey. Les cases et les notes manuscrites sont reconnues automatiquement et peuvent être vérifiées avant l’analyse.
Personnaliser le modèle
Ajoutez le logo du cabinet et adaptez les listes de symptômes et de maladies à votre spécialité. Vous pouvez reformuler ou supprimer les questions inutiles, ajouter des champs de suivi et modifier les unités. La mise en page s’ajuste automatiquement.
Consultez l’aperçu PDF ci-dessus ou utilisez ce modèle pour commencer à recueillir des réponses.