这份可打印问卷帮助病房和出院协调团队在患者离院时收集真实反馈。问卷共3页、21个问题，也适合不使用电子邮件或患者门户的患者。在床边或护士站填写，大约需要5分钟。
问卷评估哪些方面
问卷涵盖从病房照护到离院的整个过程。首先询问所在病房、住院时长及入院方式，随后了解住院期间的体验：病情和治疗是否解释清楚，患者是否参与照护决策，疼痛是否得到控制，尊严和隐私是否受到尊重，以及需要帮助时工作人员是否及时响应。此外，患者还可评价护理、医生诊疗、病房清洁、饮食和夜间安静程度。出院部分了解患者是否理解出院指导、用药、需留意的副作用和症状、自我照护及复诊安排，并询问书面指导、提前通知、出院延误和居家帮助情况。回家安排部分简要涉及药物领取、交通方式、家属或照护者的参与以及上门服务。总体评价和推荐意愿提供了便于持续跟踪的指标。开放意见栏让患者能够点名感谢工作人员，并说明做得好的地方和需要改进之处。
如何使用纸质问卷
可在准备出院文件时将问卷交给患者，也可在护士站放置问卷和回收箱。请患者用蓝色或黑色笔填涂答案。收集后可批量扫描，并上传至PaperSurvey。系统通过光学标记识别读取所选答案，并自动将手写意见转换为文字。结果会显示在您的数据面板中，无需手动录入。
如何调整模板
添加医院标志，按病房或专科调整措辞，也可增删有关用药说明、复诊或交通安排的问题。编辑时，打印版式会自动调整，每份打印件仍可用于扫描识别。
查看上方的PDF预览，或使用此模板开始收集患者的出院反馈。