这份八页的成人健康问卷，适合诊所、全科门诊和职业健康团队一次性了解患者的整体健康状况。全表共63题，从个人信息和紧急联系人开始，依次涵盖总体健康、病史、用药与过敏、家族史、当前症状、生活习惯和心理健康，最后填写健康目标并签署同意声明。
表格收集哪些信息
表格先记录身份、联系方式和紧急联系人，再询问总体健康状况、评估原因、身高与体重。16项疾病清单、既往手术和住院经历、常规检查与疫苗接种情况共同构成病史部分。用药部分包括处方药、非处方产品、漏服情况、过敏和不良反应。家族史表格用于标记哪些血亲曾患相应疾病。
当前症状按严重程度评分，并结合疼痛评分及日常活动能力进行了解。生活习惯部分涉及烟草、电子烟、饮酒、运动、睡眠和饮食。心理健康部分询问情绪、压力以及是否希望获得支持。最后，患者选择希望得到帮助的领域，补充医疗团队应了解的信息，并签署同意声明。
如何使用纸质表格
可在初诊登记时发放、在预约前寄送，也可用于年度健康复查或职业健康检查。请患者用蓝色或黑色笔将所选方框涂满，清楚填写开放式回答区，并在同意部分签名和注明日期。将答卷批量扫描并上传至PaperSurvey，系统会识别所选答案并将手写内容转换为文字，无需手工录入即可在控制台查看。
自定义模板
添加诊所标志，按专科需要调整疾病清单，或补充适合患者群体的症状项目。编辑后，纸质版式会自动调整，打印的表格仍可用于扫描识别。
查看上方PDF预览，或使用此模板开始收集健康评估信息。