吸烟习惯调查问卷模板

吸烟调查问卷,共26道问题,涵盖吸烟习惯、个人态度、戒烟尝试、电子烟及无烟场所。打印发放,收回后扫描上传至PaperSurvey,即可快速汇总结果。

打印并发放问卷,回收后扫描并上传至PaperSurvey,即可自动识别回答。您也可以将同一份问卷在线分享。下方展示的是纸质版本。

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这份吸烟问卷采用中性、不带评判的表述,适合健康研究人员、戒烟支持项目和公共卫生团队开展纸质调查。26道问题分布在三页上,了解吸烟习惯、个人态度、戒烟尝试、电子烟使用,以及对无烟场所的看法。

这份问卷调查什么

问卷先询问年龄、性别、受教育程度和自评健康状况,再区分目前吸烟、过去吸烟和从未吸烟的受访者。吸烟者需说明通常使用哪些产品、每天一般吸多少支、何时开始规律吸烟、起床后多久吸第一支,以及常在什么地方和情况下吸烟。评分表了解个人对吸烟乐趣、费用、日常习惯和健康影响的看法。健康与戒烟部分询问医生或护士是否劝过戒烟、曾做过哪些尝试、使用过什么方法、是否想戒烟、戒烟的重要性、成功的信心,以及最需要的支持。随后是简短的电子烟使用问题,以及对住宅、载有儿童的汽车和户外游乐场等无烟场所的意见。最后设有自由填写意见的区域。

如何使用纸质问卷

可以在诊所、戒烟支持活动、社区健康活动或研究招募时发放问卷。请受访者使用蓝色或黑色笔,将选中的答题框涂满。收齐页面后,扫描或拍照并上传至PaperSurvey,系统会自动识别填涂答案并汇总结果。

自定义模板

您可以添加机构标志,调整吸烟量的分组或评分标签,并根据研究方案增删评分表中的陈述。也可以将问卷译成其他语言,或删除不需要的问题。修改内容时,布局会自动调整。

查看上方的PDF预览,或使用此模板开始收集回答。

同一模板,纸质与在线均可使用

通过纸质问卷、在线问卷或两者结合收集回答,所有结果都会汇总在一起。 在新标签页中打开. 这只是预览,填写的回答不会保存。

此模板的题目

  1. 您的年龄段是?
  2. 您的性别是?
  3. 您的最高学历是?
  4. 总体而言,您如何评价自己的健康状况?
  5. 您目前吸烟吗?
  6. 您通常使用哪些烟草产品?
  7. 您通常一天吸多少支卷烟?
  8. 您几岁开始规律吸烟?
  9. 醒来后多久吸第一支卷烟?
  10. 您通常在哪里吸烟?
  11. 您最常在什么情况下吸烟?
  12. 关于自己的吸烟情况,您在多大程度上认同以下说法?
  13. 过去12个月内,医生或护士是否建议您戒烟?
  14. 过去12个月内,您尝试过戒烟吗?
  15. 您曾用哪些方法尝试少吸烟或戒烟?
  16. 您想戒烟吗?
  17. 戒烟对您有多重要?
  18. 如果决定戒烟,您有多大信心戒成功?
  19. 什么最能帮助您戒烟?
  20. 您是否使用过电子烟?
  21. 如果您现在使用电子烟,通常多久用一次?
  22. 您为什么开始使用电子烟?
  23. 与您同住的人中,还有其他人吸烟吗?
  24. 您家中允许在室内吸烟吗?
  25. 您在多大程度上赞同在以下场所禁烟?
  26. 关于吸烟或戒烟,您还有其他想告诉我们的吗?

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