Szablon: Ankieta mieszkańca domu opieki

Ankieta dla mieszkańców domu opieki: 23 pytania o opiekę, zdrowie, warunki, posiłki, zajęcia i codzienne wybory. Wydrukuj, rozdaj i zeskanuj wypełnione formularze.

Wydrukuj i rozdaj ankietę, a potem zeskanuj wypełnione formularze i prześlij je do PaperSurvey, aby automatycznie odczytać odpowiedzi. Ten sam kwestionariusz możesz udostępnić online. Poniżej pokazujemy wersję papierową.

Loading preview...
Użyj tego szablonu

Skopiuj szablon na swoje konto i dostosuj go do potrzeb.

Ta ankieta pozwala mieszkańcom domu opieki w prosty sposób podzielić się opinią o codziennym życiu. Większa czcionka i krótkie pytania ułatwiają wypełnianie. Szablon jest przeznaczony dla domów opieki i domów seniora, które chcą bezpośrednio i z szacunkiem wysłuchać swoich mieszkańców. Zawiera 23 pytania na pięciu stronach. Większość ma postać krótkich tabel z odpowiedziami Tak, Czasami lub Nie.

Czego dotyczy ankieta

Pytania obejmują personel i opiekę, higienę osobistą i zdrowie, pokój i otoczenie, samopoczucie, ciszę, posiłki, zajęcia, codzienne wybory, odwiedziny i rodzinę, przekazywanie informacji oraz usługi zdrowotne i inne. Krótka część o przeprowadzce wykorzystuje odpowiedzi Tak, Nie i Nie wiem. Oceny od Źle do Znakomicie dotyczą poszczególnych grup pracowników, pomieszczeń i posiłków. Ogólne zadowolenie i skłonność do polecenia placówki można śledzić w czasie. Dwa pola otwarte pozwalają opisać to, co mieszkańcy cenią najbardziej, i to, co chcieliby zmienić.

Jak korzystać z wersji papierowej

Wydrukuj formularze i pozwól każdej osobie odpowiadać we własnym tempie. Możesz też przekazać ankietę podczas spotkania z opiekunem lub rodziną, aby w razie potrzeby zapewnić pomoc. Poproś o użycie niebieskiego lub czarnego długopisu i wybranie jednego kółka w każdym wierszu. Zbieraj formularze do zamkniętej skrzynki, by chronić prywatność. Następnie zeskanuj je i prześlij do PaperSurvey. Odpowiedzi zostaną odczytane automatycznie i będzie można je sprawdzić przed analizą.

Dostosuj szablon

Dodaj logo placówki, zmień opisy skali lub dopasuj pytania do swoich standardów opieki. Możesz dodawać i usuwać całe części. Układ tabel i stron dostosowuje się automatycznie podczas edycji.

Zobacz podgląd PDF powyżej lub użyj szablonu, aby zebrać opinie mieszkańców.

Jeden szablon na papierze i online

Zbieraj odpowiedzi na papierze, online lub na oba sposoby i przechowuj wszystkie wyniki w jednym miejscu. Otwórz w nowej karcie. To tylko podgląd. Odpowiedzi nie są zapisywane.

Pytania w tym szablonie

  1. Prosimy odpowiedzieć na pytania o personel sprawujący opiekę.
  2. Jak ocenia Pan/Pani pracę tych osób?
  3. Prosimy odpowiedzieć na pytania o codzienną opiekę.
  4. Prosimy odpowiedzieć na pytania o miejsce zamieszkania.
  5. Jak ocenia Pan/Pani poniższe pomieszczenia i usługi?
  6. Prosimy odpowiedzieć na pytania o samopoczucie.
  7. Prosimy odpowiedzieć na pytania o ciszę i relacje z innymi.
  8. Prosimy odpowiedzieć na pytania o posiłki.
  9. Jak ocenia Pan/Pani poszczególne posiłki?
  10. Prosimy odpowiedzieć na pytania o zajęcia.
  11. Jakie zajęcia chciał(a)by Pan/Pani mieć częściej?
  12. Prosimy przypomnieć sobie czas przeprowadzki do placówki.
  13. Prosimy odpowiedzieć na pytania o możliwość decydowania.
  14. Prosimy odpowiedzieć na pytania o kontakt z bliskimi.
  15. Prosimy odpowiedzieć na pytania o informacje i zgłaszanie problemów.
  16. Prosimy odpowiedzieć na pytania o usługi, z których Pan/Pani korzysta.
  17. Na ile ogólnie jest Pan/Pani zadowolony/a z życia tutaj?
  18. Jak prawdopodobne jest, że poleci Pan/Pani tę placówkę znajomemu lub komuś z rodziny?
  19. Jak długo Pan/Pani tutaj mieszka?
  20. Ile ma Pan/Pani lat?
  21. Czy ktoś pomógł Panu/Pani wypełnić tę ankietę?
  22. Co najbardziej podoba się Panu/Pani w życiu tutaj?
  23. Co chciał(a)by Pan/Pani zmienić lub poprawić?

Zacznij korzystać z PaperSurvey.io

Przygotuj ankietę na papierze, rozdaj ją respondentom i analizuj wyniki bez ręcznego przepisywania.

Załóż konto

Wypróbuj PaperSurvey.io bezpłatnie przez 14 dni. Karta płatnicza nie jest wymagana.