Ta karta zbiera na czterech stronach informacje potrzebne przed pierwszą wizytą. Jej 39 pytań obejmuje dane osobowe, ubezpieczenie, kontakt w nagłych przypadkach, powód wizyty, styl życia, wywiad medyczny i rodzinny, leki, alergie oraz podpisaną zgodę. Wypełnienie w poczekalni zajmuje około dziesięciu minut.
Jakie dane zbiera formularz
Część rejestracyjna zawiera imię i nazwisko, datę urodzenia, płeć, adres, telefon, e-mail, preferowany sposób kontaktu, stan cywilny oraz pytanie o potrzebę skorzystania z tłumacza. Następnie zbierane są informacje o płatności, ubezpieczycielu, numerze polisy lub członkowskim, numerze ubezpieczenia grupowego i głównej osobie ubezpieczonej, a także kontakt w nagłych przypadkach. Część dotycząca wizyty pyta o źródło informacji o placówce, poprzedniego lekarza, powód zgłoszenia, czas trwania problemu i nasilenie bólu. Krótkie pytania o styl życia obejmują tytoń, alkohol, aktywność fizyczną i sen. Tabela wywiadu medycznego zawiera czternaście częstych problemów zdrowotnych, a pola otwarte pozwalają opisać operacje, pobyty w szpitalu, leki i reakcje alergiczne. Kolejna tabela wskazuje krewnych, u których występowały określone choroby. Na końcu znajdują się oświadczenie o zgodzie, pozwolenie na pozostawianie wiadomości, podpis i data oraz miejsce na dane osoby podpisującej za pacjenta.
Jak używać wersji papierowej
Podaj nowemu pacjentowi formularz na podkładce przy rejestracji albo pozostaw egzemplarze w recepcji. Pacjent zamalowuje pola odpowiedzi, wpisuje informacje niebieskim lub czarnym długopisem i podpisuje formularz. Zbierz wypełnione karty, zeskanuj je zbiorczo i prześlij do PaperSurvey. System rozpoznaje zaznaczone odpowiedzi oraz automatycznie zamienia odręczne wpisy na tekst. Możesz następnie sprawdzić odczytane dane przed ich wykorzystaniem.
Dostosuj szablon
Dodaj logo placówki, dopasuj pola do swojej specjalizacji i usuń lub dodaj pytania, na przykład o preferowaną aptekę albo lekarza rodzinnego. Układ stron automatycznie dostosowuje się do zmian, a formularze nadal nadają się do skanowania.
Zobacz podgląd PDF powyżej lub skorzystaj z szablonu do rejestracji nowych pacjentów.