Szablon: Ankieta dla rodzin mieszkańców domu opieki

Ankieta dla rodzin mieszkańców domu opieki: 17 pytań o jakość opieki, poszanowanie godności, zdrowie i pielęgnację, komunikację, codzienne życie oraz opłaty.

Wydrukuj i rozdaj ankietę, a potem zeskanuj wypełnione formularze i prześlij je do PaperSurvey, aby automatycznie odczytać odpowiedzi. Ten sam kwestionariusz możesz udostępnić online. Poniżej pokazujemy wersję papierową.

Loading preview...
Użyj tego szablonu

Skopiuj szablon na swoje konto i dostosuj go do potrzeb.

Ta ankieta do druku pomaga domom opieki zebrać szczere opinie rodzin mieszkańców, także tych osób, które nie korzystają z poczty elektronicznej. Zawiera 17 pytań, zajmuje trzy strony i wymaga około dziesięciu minut na wypełnienie.

Co obejmuje ankieta

Pytania dotyczą spraw najważniejszych dla rodzin: jakości i bezpieczeństwa opieki, poszanowania godności bliskiej osoby, prawidłowego przyjmowania leków, łagodzenia bólu, dostępu do lekarza i pomocy w codziennej pielęgnacji. Ankieta sprawdza również, jak personel informuje rodzinę i reaguje na jej zastrzeżenia, czy posiłki, zajęcia i otoczenie odpowiadają potrzebom mieszkańca oraz czy informacje o opłatach, rachunkach i zmianach usług są jasne. Krótka metryczka pozwala porównywać odpowiedzi według pokrewieństwa, długości pobytu i rodzaju opieki. Ocena ogólna i pytanie o gotowość polecenia placówki dają proste wskaźniki do śledzenia zmian w czasie. Dwa pytania otwarte pozwalają rodzinom wskazać mocne strony i obszary wymagające poprawy.

Jak korzystać z wersji papierowej

Wyślij ankietę rodzinom wraz z opłaconą kopertą zwrotną lub zostaw formularze i skrzynkę na odpowiedzi w recepcji dla odwiedzających. Poproś o zamalowanie wybranych pól niebieskim lub czarnym długopisem oraz wpisanie uwag w przeznaczonych do tego miejscach. Zbierz formularze, zeskanuj je i prześlij pliki do PaperSurvey. PaperSurvey automatycznie rozpoznaje zaznaczenia i przepisuje odręczne komentarze na tekst. Wyniki pojawiają się w panelu bez ręcznego wprowadzania wszystkich danych.

Dostosuj szablon

Dodaj logo placówki, dopasuj stwierdzenia do oferowanych usług lub dodaj pytania o konkretne oddziały i zespoły opiekuńcze. Układ strony dostosowuje się automatycznie podczas edycji, a każdy wydrukowany egzemplarz nadal można odczytać po zeskanowaniu.

Obejrzyj podgląd PDF powyżej lub użyj szablonu, aby rozpocząć zbieranie opinii rodzin.

Jeden szablon na papierze i online

Zbieraj odpowiedzi na papierze, online lub na oba sposoby i przechowuj wszystkie wyniki w jednym miejscu. Otwórz w nowej karcie. To tylko podgląd. Odpowiedzi nie są zapisywane.

Pytania w tym szablonie

  1. Co łączy Państwa z osobą mieszkającą w naszym domu opieki?
  2. Jak długo Państwa bliska osoba mieszka w tej placówce?
  3. Jak często zazwyczaj Państwo odwiedzają tę osobę?
  4. Z jakiego rodzaju opieki korzysta Państwa bliska osoba?
  5. W czym Państwa bliska osoba potrzebuje pomocy na co dzień?
  6. W jakim stopniu zgadzają się Państwo z poniższymi stwierdzeniami?
  7. Jak często kontaktują się Państwo z zespołem opiekuńczym?
  8. Jeśli w ostatnich 12 miesiącach zgłosili Państwo problem, jak się nim zajęto?
  9. W jakim stopniu zgadzają się Państwo z każdym z poniższych stwierdzeń?
  10. Jak oceniają Państwo pomoc w każdej z poniższych spraw?
  11. Na ile mają Państwo pewność, że bliska osoba jest pod dobrą opieką podczas Państwa nieobecności?
  12. Jak oceniają Państwo poniższe aspekty?
  13. Jak oceniają Państwo obsługę administracyjną w poniższych sprawach?
  14. Jak ogólnie oceniają Państwo opiekę nad bliską osobą?
  15. Na ile jest prawdopodobne, że polecą Państwo ten dom opieki innym rodzinom?
  16. Co robimy szczególnie dobrze?
  17. Jaką jedną rzecz moglibyśmy poprawić?

Zacznij korzystać z PaperSurvey.io

Przygotuj ankietę na papierze, rozdaj ją respondentom i analizuj wyniki bez ręcznego przepisywania.

Załóż konto

Wypróbuj PaperSurvey.io bezpłatnie przez 14 dni. Karta płatnicza nie jest wymagana.