診療所、産業保健チーム、研究コーディネーターが、来院前の健康状態を把握するための印刷用質問票です。基本情報、バイタルサイン、渡航歴、症状、生活習慣、持病を全4ページ、41問で確認し、受付と医療スタッフが同じ形式で情報を記録できます。
確認できること
氏名、生年月日、年齢、性別、民族的背景、血液型、連絡先、通訳の必要性から始まります。続いて、体温、身長、体重、血圧、脈拍、最近の渡航や感染症の流行地域にいた人・発熱している人との接触を確認します。症状の項目では、今日の体調と、過去1年間にインフルエンザにかかった場合の各症状の日数を尋ねます。生活習慣は、全体的な健康状態、たばこ、飲酒、運動、睡眠を扱います。既往歴では、喘息、糖尿病、心疾患などの慢性疾患、入院、手術、インフルエンザ予防接種、薬、アレルギーを記録します。最後に自由記述欄、署名付きの確認文、職員用の記入欄があります。
紙での使い方
受付や待合室、健康チェックの会場で配布します。青または黒のペンを使い、はっきり回答してもらってください。回収した用紙をスキャンし、PaperSurveyにアップロードすると、選択した回答や手書きの記入内容を自動で読み取れます。分析前に内容を確認することもできます。
用途に合わせた編集
診療所のロゴを追加し、専門分野に合わせて症状や疾患の一覧を調整できます。不要な質問の変更・削除、補足欄の追加、測定単位の変更も可能です。編集内容に合わせて印刷レイアウトが自動調整されます。
上のPDFプレビューを確認するか、このテンプレートを使って回答を集めてください。