这份问卷帮助诊所和远程医疗团队收集视频或电话问诊的反馈。问卷共两页、14道题，可打印使用，了解患者对技术、医务人员以及远程医疗服务价值的看法。
问卷了解哪些方面
一组评价题关注患者是否看得清、听得清医务人员，是否得到倾听和对顾虑的回应，能否理解解释，是否获得所需照护，以及是否节省了时间。另一张表评价预约、接入说明、音视频质量、等候时间、隐私和后续跟进，并用单独一题记录技术问题。接下来的题目比较远程与线下就诊体验，了解患者下次偏好的形式和推荐意愿。简短的个人情况部分记录年龄段、使用技术的信心，以及是否有人协助接入。两道开放题用于补充具体的肯定和建议。
如何使用纸质问卷
可在患者后续到诊所复诊时发放，或随诊后资料寄给更喜欢纸质问卷、不愿通过患者门户链接作答的人。患者用蓝色或黑色笔填满所选方框，并在预留位置写下意见。收回后可批量扫描并上传至PaperSurvey。系统会识别填涂答案，并自动将手写意见转换为文字，让结果直接显示在管理面板中，无需手动录入。
自定义模板
您可以添加诊所标志，根据服务内容调整陈述，或增加有关具体平台和问诊类型的题目。删除不适用的行后，纸面布局会自动调整，打印出来的问卷仍可扫描识别。
查看上方的PDF预览，或使用此模板开始收集远程医疗反馈。