这份问卷用简单的问题和较大的字号，帮助住户表达对养老机构日常生活的感受。适合希望直接、尊重地听取长者意见的养老院和其他养老机构。模板共五页、23道题，大部分是简短的表格，回答选项为“是”“有时”和“否”。
问卷涵盖哪些内容
问题围绕日常生活的各个方面展开：工作人员与照护、个人护理与健康、房间和机构环境、身心感受、安静程度、餐饮、活动、自主选择、亲友探访、信息沟通，以及医疗和其他服务。入住过程部分使用“是”“否”和“不确定”三个选项。住户还可以用从“差”到“非常好”的五级量表，评价不同岗位的工作人员、设施和各餐餐食。总体满意度和推荐意愿评分便于持续观察变化，两个开放题让住户说明最喜欢什么、希望改善什么。
如何使用纸质问卷
打印并发给住户，让他们按自己的节奏填写。也可以在负责照护的工作人员探访或家属会面时发放，方便有需要的人获得帮助。请使用蓝色或黑色笔，每行选择一个圆圈。用封闭的收集箱回收问卷，保护住户隐私。扫描后上传至PaperSurvey，系统会自动识别回答，分析前可进行核对。
按需调整模板
可以添加机构标志，调整量表措辞，按照护标准修改问题，或增删整个部分。编辑时，表格和页面布局会自动调整。
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