这份初诊登记表用4页集中收集首次就诊所需的信息。39道题涵盖个人资料、保险、紧急联系人、就诊原因、生活习惯、个人及家族病史、用药、过敏史和签字同意。患者可在候诊时填写，通常约需10分钟。
表格收集哪些信息
登记部分包括姓名、出生日期、性别、住址、电话、电子邮箱、首选联系方式、婚姻状况和是否需要口译员。随后填写付款方式、保险机构、保单或会员编号、团体编号、主要投保人及紧急联系人。就诊部分询问患者如何得知诊所、此前就诊的医生、主要就诊原因、问题持续时间和疼痛程度。生活习惯题目涵盖烟草、饮酒、身体活动与睡眠。病史表列出14种常见疾病或健康问题，开放填写框用于补充手术、住院、用药和过敏反应。家族病史表则记录哪些血亲患过相应疾病。表格最后包含同意声明、是否允许留下预约信息、患者签名和日期，以及代签人的姓名与关系。
如何使用纸质表格
初诊登记时，将表格连同书写夹板交给患者，或在接待处备好空白表格。请患者用蓝色或黑色笔涂满选项、填写文字，并在末尾签名。收齐后批量扫描，上传至PaperSurvey。系统通过光学标记识别读取选项，并自动将手写内容转换为文字。您可以核对识别结果后再使用这些数据。
自定义模板
加入诊所标志，根据专科需求调整字段，也可增删问题，例如常用药房或家庭医生。编辑后，打印版式会自动调整，表格仍可用于扫描识别。
查看上方PDF预览，或使用此模板开展初诊登记。