Ten formularz pozwala przychodniom, zespołom medycyny pracy i koordynatorom badań zebrać informacje o stanie zdrowia pacjenta przed wizytą. Zawiera 41 pytań na czterech stronach o dane osobowe, parametry życiowe, podróże, objawy, nawyki i dotychczasowe choroby. Ułatwia personelowi prowadzenie spójnej dokumentacji.
Jakie informacje zbiera
Na początku znajdują się imię i nazwisko, data urodzenia, wiek, płeć, pochodzenie etniczne, grupa krwi, telefony kontaktowe i pytanie o potrzebę tłumacza. Dalej zapisuje się temperaturę, wzrost, masę ciała, ciśnienie i tętno oraz informacje o podróżach i kontaktach z osobami przebywającymi w miejscu, gdzie wystąpiło ognisko zakażeń lub mającymi gorączkę. Część o objawach dotyczy dzisiejszego samopoczucia, a dla osób, które chorowały na grypę w ostatnim roku — czasu trwania poszczególnych objawów. Pytania o nawyki obejmują ogólną ocenę zdrowia, tytoń, alkohol, aktywność i sen. Historia zdrowia zawiera choroby przewlekłe, w tym astmę, cukrzycę i choroby serca, pobyty w szpitalu, operacje, szczepienie przeciw grypie, leki i alergie. Na końcu są uwagi, podpisane oświadczenie i część dla personelu.
Jak korzystać z wersji papierowej
Przekaż formularz w rejestracji, poczekalni lub punkcie badań przesiewowych. Poproś o wyraźne zaznaczanie odpowiedzi niebieskim lub czarnym długopisem. Zeskanuj wypełnione formularze i prześlij je do PaperSurvey. Zaznaczenia i odręczne notatki zostaną odczytane automatycznie; przed analizą można je sprawdzić.
Dostosuj szablon
Dodaj logo przychodni i dostosuj listy objawów oraz chorób do swojej specjalizacji. Możesz zmienić lub usunąć niepotrzebne pytania, dodać pola uzupełniające i zmienić jednostki miar. Układ wydruku dostosuje się do zmian.
Zobacz podgląd PDF powyżej lub użyj szablonu, aby rozpocząć zbieranie odpowiedzi.