这份可打印问卷适用于诊所、职业健康团队和研究协调人员，用于在就诊前记录患者的基本健康状况。全表共四页、41道题，涵盖患者信息、生命体征、旅行史、症状、生活习惯和既往疾病，便于接待人员和医护人员统一记录。
问卷收集哪些信息
首先填写姓名、出生日期、年龄、性别、族裔背景、血型、联系电话，以及是否需要口译。接着记录体温、身高、体重、血压和脉搏，并询问近期旅行以及与曾到过疫情发生地区或有发热症状的人员接触的情况。症状部分询问当天的身体状况；如果过去一年患过流感，还需填写每种症状持续的天数。生活习惯部分涵盖总体健康、烟草、饮酒、运动和睡眠。健康史包括哮喘、糖尿病、心脏病等慢性疾病，以及近期住院、手术、流感疫苗接种、用药和过敏情况。末尾设有补充说明、签字声明和工作人员专用栏。
如何使用纸质问卷
可在登记处、候诊室或健康筛查点发放。请患者使用蓝色或黑色笔，清楚标记答案。回收后扫描并上传至PaperSurvey，系统会自动识别选择项和手写内容，分析前可进行核对。
按需调整模板
可以添加诊所标志，根据专科需求调整症状和疾病列表，改写或删除不适用的问题。也可以增加补充字段或修改计量单位，打印布局会随编辑自动调整。
查看上方PDF预览，或使用此模板开始收集信息。